2009年4月，国务院发布关于深化医药卫生体制改革的意见，其中包括五项重点任务：加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革等。

从当初药品代理制度的“以药补医”，到如今的“以药养医”乃至“以药腐医”，医药捆绑在一起成了老百姓“看病贵”的主要原因之一。

从药品“三统一”到零差率销售

从2006年起，宁夏组织实施了以省为单位、以政府为主导的医疗机构药品统一招标、统一价格、统一配送的“三统一”政策。这项率先在全国推行的政策也是宁夏实施医疗卫生体制改革的先行军，据自治区卫生厅医改处处长王维成介绍，目前，宁夏实施的“三统一”政策已遍及全区64家县级以上的公立医院。

2012年，自治区又出台了《宁夏回族自治区关于加快推进县级公立医院综合改革的指导意见》（以下简称《意见》），将破除“以药补医”机制作为县级公立医院改革的关键环节。《意见》提出从2012年10月1日起，宁夏全面取消全区县级公立医院药品加成费用，作为试点阶段，实行零差率销售。据自治区医改办相关负责人张顺倩介绍，29家县级公立医院于2012年12月16日前全部取消药品加成。

张顺倩告诉记者，先从县级公立医院取消药品加成，缓解基层“看病贵”的问题，主要是逐步引导老百姓在基层就医，做到“小病不出乡”，大医院应当凸显其解决疑难杂症的特点。

百姓省钱，政府买单

针对全区29家实行基础药品“零差率”销售的县级医院，自治区决定在新的补偿办法未出台前，先按照补偿范围内的药品加成费用“取消多少，补偿多少”的原则，分别由医疗保险基金和财政资金对医院给予补偿。也就是说，老百姓在县级以下公立医院看病买药省下的这笔钱，最终由政府买单。

自治区卫生厅医改处2012年度的工作报告显示，截至2012年底，宁夏全区222个机构实施基本药物，中标药品配送到位率86.56%，基药30天、非基药60天按时回款率100%，零差率销售的基本药物369种。

村卫生室使用国家基本药物目录药品品种80-120种，乡镇卫生院使用国家基本药物目录药品品种200-240种，各级财政对乡镇卫生院、村卫生室基本药物零利润销售5%补偿金额全部落实。

补偿机制缺失制约医疗改革

记者采访了解到，县级公立医院取消药品加成，限制了医生开大处方，同时基本药物药价降低也影响了医院周边的一些药店的药品价格。不过老百姓买药虽然便宜了，到医院看病，却有了新的怪现象：医生药开的少了，检查开的多了。药品零差率销售导致医院的利润减少，开检查单，成了医院盈利的新模式。

今年3月1日起，宁夏将对涉及护理、床位、治疗、化验、检查、手术等六个类别478项医疗服务项目价格进行结构性调整。据介绍，此次调整逐步提高价格偏低、体现医务人员技术劳务价值的临床诊疗、护理、手术类等医疗服务价格，降低价格偏高、群众反映较多的检查、检验类等利用仪器设备开展的医疗服务价格。

然而检查费用降低，病人如何避免做一些原本不需要做的检查，又成了一个问题。

王维成告诉记者，旧的机制被打破，新的机制要及时建立。而目前的补偿机制不到位，也是破除县级以上公立医院“以药补医”的一大难点。

通过药品医院挣不到钱，届时医生的工资降低，可能会流失更多的医疗骨干人才，宁夏的老百姓看病又成了一大问题。王维成认为，医改最缺的是机制，针对“以药补医”的现象而言，补偿机制如何完善，是一大问题。[详细]

2012年12月，江苏省苏州市多家公立医院被曝出，在新医改取消药品加成后，要求药商按照销售额的5%到20%向医院返利之事。

这与新医改的初衷大相径庭。江苏省人民医院院长、南京医科大学副校长王虹说，新医改在建立健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系、完善基层医疗卫生服务体系、实施新基本药物制度等方面取得了显著成效。但作为新医改五项重点之一的公立医院改革，仍处于试点和摸索之中，尚未取得实质性的进展。

公立医院的改革，核心就是改变传统的“以药补医”的格局，降低药品价格，让老百姓能够看得起病。苏州市多家公立医院向药商要返点，这部分费用最终还是会被加入药品价格，由消费者承担，如此一来，“降低药品价格”也就成了一句空话。

最近，央视网记者得知，苏州市多家医院已经接到通知，要求暂停向药商要返点的行为。不过有苏州某公立医院副院长表示，药品加成是医院维持正常收入、保证医院正常运营的重要组成部分，如今这部分收费被取消，而政府公共财政也没有对这部分进行补贴，医院压力非常大。

在江苏省卫生厅公布的2012年所做的20件大事中，开展县级公立医院综合改革试点是重要组成部分。2012年，江苏省在镇江市和全省16个县（市、区）启动取消药品加成改革。

据资料显示，江苏全省公立医院收费中，药品销售收入占比达到45%至48%，是医院的重要收入来源。

根据《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》以及《关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见》的规定，江苏试点地区县级公立医院药品实行零差率销售，医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。

在这两份文件中规定，符合价格管理规定的药品差价总额，70%-90%通过调整医疗服务价格补偿，10%通过医院提高管理水平自我消化，各试点县（市、区）人民政府根据当地经济发展水平和财政能力给予适当补偿。

在刚刚结束的江苏省政协第十一届一次会议上，有政协委员指出，这实际上是政府在规避自己本应承担的责任，在加大财政投入和补贴上打太极拳，依然将所有包袱推给医院和患者，“药费可能下来了，但是现在的试点医院里，医疗服务收费价格都大幅度增长，比如床位费等医疗服务收费价格，已经远远超过了省级三甲公立医院，这是很不正常的。”这位政协委员、某县级人民医院院长告诉央视网记者。

江苏省人民医院院长王虹表示，现代医学的快速发展带来新技术、新材料、新设备在临床应用上的日益增多，在提升临床诊疗水平的同时，也导致医疗费用的刚性增长。而在现行的医保制度下，一方面因为保障水平较低，部分患者支付能力不足；另一方面因为总额预付制的医保费用结算方式，又限制了有自付能力的患者自费使用新技术项目。

目前江苏全省公立医院在医疗收费中，总价并不高，一位省级公立三甲医院院长告诉央视网记者，针对每一个具体病例，医院的收费总额与国内其他地区甚至国外比起来，实际上处于一个比较低的水准，以如此低的收费总额支撑起水平较高的医疗服务，江苏全省公立医院系统已经在内部挖潜上下了很大功夫。

即使如此，群众依然感觉“看病难、看病贵”，根源在于自费支付比例太高。

“打个比方，同样是200块钱的医疗项目，国外的医院在财政补贴以及社会保障体系结算后，向患者可能仅收取10-20元费用，而现在在省内，即使医院将200块钱的医疗项目成本压缩到180元，但是由于财政补贴不到位、社会保障体系不完善，医院最后必须要向患者收取80-100元。”

这位三甲医院院长向央视网记者表示，根据江苏的新医改方案，政府在财政补贴以及社会保障方面几乎没有任何规定，而将原来由药品加成收费改成医疗服务价格收费，这是一种换汤不换药的行为，如果下一步不在财政补贴和社会保障投入上下大功夫，新医改可能很难避免失败的命运。[详细]

2009年4月，国务院发布关于深化医药卫生体制改革的意见，包括加快推进基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系和推进公立医院改革等。经过3年来的努力建设，广州医改取得了显著的效果。

今年1月6日，广东省再次出台了《广东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》（以下简称《方案》），披露今后3年广东医改的新措施，其中包括2013年广东将成立省医药管理局，探索公立医院“管办分离”的实现形式，逐步取消公立医院行政级别，另外还将逐步出台省医疗保险诊疗常规，遏制医院乱开大处方、大检查等等。

3年医改取得不俗成绩

自2009年国务院发布关于深化医药卫生体制改革的意见之后，广州市很快便审议并通过了《中共广州市委、广州市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》及其5个配套文件，要求推广“大医院带小医院”模式，引导居民合理就医，纾解群众集中在大医院看病导致“看病难”、“看病贵”的现实问题。

“看病难得到改善，看病贵得到缓解。”去年8月，广州市发展改革委主任、广州市医改办主任潘建国就告诉记者，经过3年的努力，广州医改取得了不俗的成绩。“目前广州市建成社区卫生服务中心130多所、卫生服务站142个，基层医疗卫生机构对街道的覆盖率达到98%以上，农村地区每个镇均设有1所以上镇卫生院或社区卫生服务中心，1096个行政村设有卫生站，基本实现行政村全覆盖，居民看病难的问题得到了改善。”潘建国告诉记者。

“另外，居民看病贵的问题也得到缓解，2011年广州市基层医疗卫生机构人均门诊药品费用和每床药品费用分别同比下降8.81%和10.37%。”潘建国告诉记者。据他介绍，实施国家基本药物制度初见成效，除了国家和省基本药物目录以外，广州市还增补了129种药品实行零差率销售，加上医保提高了基础药物的报销比例，使得市民群众享受更安全更有效更廉价的基本药品。

医改新方向：取消公立医院行政级别

记者了解到，地处粤西的广东茂名高州人民医院曾创出了“高州模式”风靡一时，然而“高州模式”并没有走太远，在其一夜破产之后，全国公立医院改革该怎么走，再次陷入了困局。为了进一步探索公立医院改革方向，在新颁布的《方案》中就提出，要落实政府办医责任，强化公立医院公益性；合理确定公立医院(含国有企业所办医院)的数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备；禁止公立医院举债建设。

《方案》指出，2013年成立广东省医院管理局，结合事业单位改革，探索公立医院“管办分开”的实现形式，将政府对公立医院的行业管理职责和举办职责适度分开，逐步取消公立医院行政级别，各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。另外，探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等事项由政府办医机构或理事会确定。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

此外，广东还将放宽社会资本创办医疗机构的准入门槛，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者创办医疗机构，鼓励港澳资本创办门诊部和医院。

看病贵、看病难仍要大力整改

虽然在2010年-2012年3年间的医改取得了不俗的成绩，但是“看病贵”和“看病难”依旧是居民日常看病面临的最大困难，记者了解到，在新《方案》中，都有专门针对“看病难”和“看病贵”的医改措施。

其中，在缓解看病贵方面，《方案》提出，加快全民医保体系建设，到2015年实现基本医疗保险参保率达98%，并制定省基本医疗保险诊疗常规，遏制医院乱开大处方、大检查，控制医疗费用不合理上涨。

另外，记者还了解到，为了缓解看病贵的难题，广东将开展“平价医院、平价诊室、平价药包和平价药店”建设试点工作，将部分二级医院设为“平价医院”，在部分三级医院设立“平价诊室”；在社区卫生服务机构、乡镇卫生院推行“平价药包”服务，并在2015年底前建设100家药品平价商店。

而在缓解看病难的问题上，《方案》就提出，到2015年基本实现全省乡镇卫生院和村卫生站一体化管理全覆盖，基层医疗卫生机构达标率达到95%以上，为基层医疗卫生机构培养全科医生1.5万名以上。

另外，在备受关注的“大病医保”方面，《方案》也提出，推广“湛江模式”，引入保险公司竞争、购买服务、加强信息化建设等方面进一步总结完善，着力提高医疗保障水平。[详细]

自2012年以来，医疗卫生体制改革的重心逐渐转移到公立医院，破除“以药养医”机制成为改革的关键环节。不少公立医院已开始纷纷试水医药分开，通过降低15％药品加成、增设医疗服务费降低药品价格，但全国也有近半数医院缺席医药分开改革，破除“以药养医”机制之路依然艰难。

任何一项改革在其推进的过程中都会遇到惯性的阻力，破除“以药养医”机制也不例外。起源于上世纪50年代的“以药养医”体制，初衷是在政府财力不足而医疗服务价格又受物价局限制的情况下，通过政府放权给医院药品加价权的方式，来解决医院资金不足的方式，养活医生。经过多年的发展，“以药养医”虽然已经弊端重重，加重了患者的负担，成为医院赚钱的工具，但对于不少医院来说，这种快捷的盈利模式已经成为了他们长期依赖的不二选择。因而，要在短时间内破除这种机制并非易事。

更何况，这项改革涉及到每一个医务工作人员的切身利益。用医疗服务费代替药品加成会不会导致医生收入下降？这是诸多医院尤其是基层公立医院的顾虑，关系到医药分开改革的成效。在此次医药分开的改革中，不难发现，大城市公立医院相对比较积极，而不少基层医院却一直在观望态度。较之于大城市的公立医院，基层医院特别是乡镇卫生院，药品收入比重占到70％以上。在政府对基层医院投入不到位的情况下，离开药品收入，医院和医生将面临生存危机。在这项事关医院生存问题、医务人员切身利益的改革面临，要改革一步到位、全面推进显然不太现实。

尽管目前一些地方在推进医药分开改革时，采取了“一减一补”的模式，通过增加财政投入来弥补公立医院改革过程中遇到的资金问题和医务人员工资可能下降问题，但不少地方的补偿机制并未到位。旧的“以药养医”制度被打破后，新的补偿机制又未建立起来，或者补偿未能及时到位，这就在客观上增加了医院改革的压力，也挫伤了医院改革的积极性。

其实，在医改的整个大环境中，医药分开只是撕开了一层薄茧，取消的15％药品加成只是解决了药品销售终端医院加价赚钱问题，却未触及药品购销体系中的层层暴利、医生靠处方拿回扣等问题，因而也难以从根本上解决药价虚高问题。

要解决看病贵问题，医药分开显然只是第一步。在推行医药分开、取消药品加成之后，更要解决药品购销体系、药品流通过程中的种种乱象，加速药品流通业整合、加大药品价格监管力度，进一步推进国家基本药物制度，这样才能从前端阻断医药代表的药品促销行为，切断药品供销商和医药及医生直接的利益链。

不仅如此，更要做好后端的补偿机制，确保实施医药分开后，医务工作人员的待遇不下滑。目前增设的医疗服务费虽然可以补偿医药分开之后医生的一部分损失，但对于很多基层医院来说，这可能远不能弥补医院的损失，需要政府进一步加大财政的投入。否则，如果改革没有后续保障制度，医院在面临生存危机时，难免药品下降后，再催生各类天价检查费。此外，还有进一步完善医疗保障体系，确保患者看病所报销费用能够及时报销，切实减轻患者看病负担。

医疗体制改革是一项整体工程，破解“以药养医”机制、破除看病贵不能单兵突进，在推进医药分开制度时，仅仅降低医药药品加价行为、增设医疗服务费显然不够，还应从源头上解决药价虚高问题，并做好旧制度破除后的补偿机制和医疗报销工作。医药、医院和医保改革三轮驱动，才能将改革的阻力降到最小，取得改革的成效。[详细]