[新闻周刊]本周视点台大医院：大错之后（20110910）_新闻台

　　中国网络电视台（新闻周刊）：白岩松:我们平时常说一句话，萝卜快了不洗泥，但是如果医学手术、器官移植只为了强调快，后果会怎样？十多天前，在台湾，在一个器官移植的手术过程中，因为医护人员的种种疏漏，误将一名艾滋病感染者的器官移植给五名病患者，还有47名医护人员因为参与移植面临感染艾滋病毒的风险，其中不乏台湾移植医学界的名医。原本执行这次移植手术的医护人员都很高兴，抢出了时间，足够快，让手术非常成功，却没想到变成了一场灾难，甚至危及自身。目前这件事已被称为台湾医学史上的最大灾难。那么这样的案例有哪些是需要总结的？对我们的警示是什么？将来可以避免吗？新闻周刊本周视点关注这起发生在医院里的事故。

　　短片一：致命疏忽

　　9月5号，台湾大学开学典礼举行，台大校长李嗣涔一露面就被媒体包围，媒体追问的焦点，正是两周前台大医院误植艾滋器官的医疗事故。

　　台大校长李嗣涔：如果中途有该负责任的人，出了问题，该负责任的人就该负责。

　　在此之前，距离台北市不远的新竹市殡仪馆里，一对邱姓老夫妻含泪送别了坠楼身亡的儿子。白发人送黑发人，气氛本就悲伤，更添伤心的是，二老当初忍痛签字，同意捐献儿子器官救人，没想到却因儿子感染艾滋而酿成震动岛内的医疗事故。

　　8月24日晚，器官捐赠仪式现场

　　台湾新闻播报：只见志工们站在电梯外，帮躺在病床上的男子祝颂，而医护人员急急忙忙把他推到手术室里，因为失去意识的男子家属签了器官捐赠卡，因为自己的生命无法延续，决定捐出器官给需要的人，而他的家属就站在一米外的地方眼泪掉个不停，这样遗爱人间的行为，看似大爱，但却成别人一辈子永远的痛。

　　8月24日晚，意外坠楼的邱姓男子在新竹市南门医院陷入脑死亡，家属同意捐赠器官，一名台大医院的器官捐赠协调师，立刻从大约一小时车程外的台北市赶来，抽取患者血样，派人送回台大医院检验。化验结果出来后，台大医院的检验人员再通过电话向这位协调师一项一项报告结果。--致命的错误就在这时发生了。

　　台大医院新闻发言人谭庆鼎：检验的报告，在电话的沟通中有了认知的错误，包括这个reactive(阳性)或non-reactive(阴性) 在接受上，是阳性或阴性这个认知有了错误。

　　检验师报告结果用的是英文，在说到艾滋病这一项时，或许是报错，或许是听错，本来化验结果是阳性，而协调师在电话这边记录下来的却是"阴性"(non-reactive)。本来按照规定，摘取器官之前还应该看到书面检验报告，但在那一天，或许是怕拖久了影响器官功能，协调师没有等到台大的书面报告发过来，就安排医护人员摘取了器官。

　　台湾新闻播报：其中成大医院一名等待移植的患者分到心脏而台大医院则是拿到肝脏、肺脏跟两颗肾脏，移植给四名不同的患者。等到手术结束后才发现捐赠者有艾滋病。

　　一个人的器官可以救活5个濒死的患者，挽救5个绝望的家庭，这本是一件多么好的事情，邱姓男子的双亲也正是怀着这样的想法，才颤抖着签下了捐赠同意书。他们并不知道儿子生前已经感染艾滋，更不知道因为医务人员的疏失，5个起死回生的病患，又要陷入从生入死的境地。而他们，守着已献出器官的儿子遗体，还要承受贻害人间的苛责和压力。

　　邱妈妈(大意)：打击太大，给我第二次伤害，我受不了，我现在心很痛，造成第二次伤害我心很痛。

　　8月24日，携带艾滋病毒的器官摘下后，迅速送往台大医院和台湾成功大学医院，两院最好的医生连夜赶来主刀移植手术。25清晨，手术完成，医生回家休息。到了8月26日台大医院的医生上班后，整理手术相关文件，才赫然发现捐赠者的检验报告上写着"艾滋病，阳性"。医生立刻向院方汇报，一天后的8月27日，台大医院召开新闻发布会，向公众通报了这起震惊全台湾的医疗事故。

　　台大医院新闻发言人谭庆鼎：发生这样的事故，本院深感抱歉。

　　台湾新闻播报：接受移植的病患，家属无法接受，就连在第一线的6名医护人员也心情低落，他们的家属更是无法理解，怎么会有这么离谱的疏忽。

　　创办于1895年的台湾大学医院，是台湾最有名的医院之一，器官移植更是其强势项目，主刀此次移植手术的三位医生也都是台大名医。没想到一次错误，令医院百年声誉蒙羞，捐赠者家人备受煎熬，受捐者亲友震惊嚎啕，47名参与手术的医护人员，一面担忧着感染艾滋，一面还要默默承受社会的指责，人们不禁要问，这到底是怎么了？

　　白岩松:这起严重事故发生后的第二天，台大医院就紧急召开记者会，将事件公之于众，并做出道歉，但是信息公开的快与坦诚相告，并不能化解公众的质疑与情绪，事件迅速震动全岛并持续发酵，台大的相关责任人已辞职，司法机关已启动刑事追诉，如果最后有人感染艾滋病毒，失职医护人员将可能面临三到十年的徒刑，更不要说医院系统内的调查与问责。与此同时，关于问题出在哪的大讨论，也在台湾各界与公众之间进行。毕竟这起重大事故让每一个人都会感到担心，我也有可能是其中的那一个。

　　短片二：谁的责任

　　在台大医院送交卫生署的报告中，将此次事故归纳为三个缺失。一是协调师听错，二是协调师未书面核对，三是移植负责人未确认。很明显，台大将错误的重心推到了协调员身上。事发后，很多媒体也都开始对她进行人肉搜索，出于风口浪尖的协调师承受着巨大的压力。就连刚刚请辞台大医院器官移植部门负责人的柯文哲，也替这位协调师叫屈。

　　台大医院器官移植部门负责人柯文哲：你叫她怎么受得了，不要忘记当年那个荣总女医师，怎么自杀的，不要忘记这件事情，她怎么跟你说的，要怎么说，我现在每天派一个人不敢让她自己留在家里。

　　台湾每个器官移植医院都有一到两名协调师，他们的工作是接到器官捐赠消息之后,赶到捐赠者所在医院，不仅要确认捐出器官，上传所有检验报告，还要同时召集医师、联系手术室等等，工作不仅奔波，还很繁琐。台大医院担任这次器官移植的协调师只有二十多岁，有五年多的护理经验，做协调师已有三年时间。面对大家的指责，她坚称当天她听到的医检师说的是：阴性。

　　台大医院器官移植部门负责人柯文哲：一个一定说她听错，一个一定说她讲错，不管怎么都是台大医院错，很多大错就是，像是一个螺丝钉松了，飞机掉下来一样。

　　台湾知名评论员张友骅：根本原因不是一颗，全部都松了。

　　在台湾著名评论员张有骅看来，台大医院会犯这种低级错误，并不只是简单的听错了一个词造成的，而是台湾器官捐献与移植体系中的设防重重失守。

　　张友骅：第一病厉的检测报告，然后做病历检测报告的，应该要突出问题的严重性第二，对于相关的检验的各项设施都要透过电脑传到所谓的开刀主治医院去，第三，我今天问了卫生署的结果，是说连主治医生在动刀前都没看那份病历报告，病历报告不看，检测报告用口头表述。

　　其实，台大医院有专门的器官捐赠小组的标准作业程序，撰写这个程序的就是原器官移植部门负责人柯文哲。在这次事故中，包括移植协调师与检验师确认失误在内，有四道防线失守。首先就是移植前检验把关，虽然在健保卡中无法知道这位坠楼身亡的邱姓男子是否患有艾滋病，但是这名捐献者却是长期受到卫生署疾病管制局的监管。

　　台湾卫生机构疾病管制局工作人员：七月二十号才转过来，才列管，就这个案子来讲如果跟我们查证一下的话可能我们就能马上告诉他了。

　　虽说就是一个电话就能问清楚的事情，但是台大医院有关负责人却根本不知道还有这样的途径。

　　台大医院感染科医生洪健清：依照现有的条例我们是没有办法去确认就是说打一个电话到任何一个地方问这个人到底是不是感染者因为这是病患的隐私

　　第二个关卡是在捐赠前，捐赠者的血液样本将送到台大医院检验。但却出现了协调师在新竹南门医院与台大医院检验部电话传达检验结果时发生错误。第三关卡失守，则是协调师并没有进行书面确认，就传达给移植团队。

　　台大医院副院长张上淳：她不是那么忙的话，不是一直在外面跑的话，她应该也是照正常的流程去做，只是她人在外面跑，没在办公室里。

　　第四个关卡是，医生手术前要看检验报告的传真或者扫描件，但当时所有医生都只看器官移植登录中心的结果，而那正是协调师错误输入的数据。

　　台湾知名评论员黄创夏：其实台湾在医疗系统里面，一直欠缺主动精神，因为欠缺主动精神，所以一路过去，大家非常例行化一关关过，后面动手术的医生，坦白讲他们也无辜，因为他们就觉得你前面处理过了，没想到一动下去，就变成台湾最好的医院，发生全世界最难以想象的错误。

　　台大医院器官移植部门负责人柯文哲：写了一整本手册，写了一大堆，最后还是怎么还是"漏掉那一段" ，老实讲，我有想过这一段，我还是没有。

　　柯文哲看着自己编写的这本厚厚的台大医院器官捐赠小组的标准作业程序，显得很无奈。台大医院是台湾十家执行器官移植手术的医学中心里，唯一编印了"器官捐赠小组标准作业程序"的医院，没想到还是犯下了大错。

　　台大医院器官移植部门负责人柯文哲：这个问题不是台大医院可以解决跨台湾其它医院不要偷笑台大不小心运气不好彗星撞地球这个系统是有问题大家不要幸灾乐祸。

　　主持人：如果我们的关注点仅仅是放在对事件成因的探讨上，那属于忘掉了最本质、最该被关注的东西：事件中接受了移植手术的5名病患怎么样？有可能被感染的参与手术的医护工作者又将怎么样？在接受移植的五名病患中，其中一名接受心脏移植手术的三十多岁的年轻女性，已被检出HIV抗体，这意味着理论上她已被感染，只是最终确认还需检测病毒量。而她原计划在手术后与男友完婚，她目前仍在加护病房，家属还不敢告知她被植入艾滋心脏一事。虽然医院方面承诺将以最高规格的处理方式来照顾他们，但对于五名患者与有可能被感染的医务工作人员们来说，命运似乎打开了一个不祥的黑箱子，前途未卜，要等到明年五月才能等到最终的审判，但愿他们都有好运。

　　短片三短片三大错之后亡羊补牢？

　　东森新闻播报：这是第一次，心脏移植手术成功后，成大医院内没有太多的欢乐，反而笼罩在低气压之下，因为这颗心脏来自HIV(艾滋病毒)感染者。接受移植的病患目前迹象稳定，但必须接受抗病毒治疗。

　　成大医院新闻发言人蔡玉娟：病人家属我们昨天就予以告知，当然是难以接受，现在采取为病人同步投药的一个方式。

　　就在台大医院发现铸成大错后两个小时，五名刚刚接受完移植手术的患者开始服用艾滋预防性药物。准备在心脏移植手术之后与男友完婚的女病患，在初检结果中，已被监测出体内出现艾滋病毒抗体，但她对此毫不知情。而接受肾脏移植的病人在得知消息后则精神崩溃失声痛哭。

　　台振兴医院心脏医学中心主任魏峥：患者抵抗力本来就比较差，加上器官移植后，还要使用抗排斥药物，让他的抵抗力还要更差一点，他对艾滋病毒抵抗力当然是比较差。

　　虽然台湾卫生部门表示，5名受捐者初检结果并非最终结果，是否感染有待继续追踪，但器官移植涉及大量血液、细胞、淋巴组织的交换，感染艾滋病毒几率极高。而五名受害者的身份并未公开，台大医院也代表家属转达心声，希望尊重病人隐私，让他们安心治疗早日恢复宁静生活。

　　台湾卫生机构负责人邱文达：说起来是在非常遗憾也很痛心，第一要关怀团队和病人，组成一个团队，包括社工、心理专家、医疗专家。首先关怀病人，其次是关怀医疗团队，第二个我们会开始进行根本原因的追责。

　　台湾卫生部门要求医院为五名病患配备专属医疗团队，并成立关怀小组对家属进行心理支持和情绪安抚。而47位卷入其中的医护人员中亦有部分接受了预防性给药。成大医院26名参与移植的医护人员艾滋病毒检验呈阴性，但因艾滋有3至6个月空窗期，仍难脱离"艾滋惊恐"。

　　成大医院医务人员：我想他们非常沮丧，非常低落，因为他们也会有些恐惧，我们会给这些医护人员适当的照顾。

　　在台大医院，操刀此次肝肾肺移植的都是台湾器官移植界的名医，因为没有在动刀前最终确认书面检验报告而承受压力。目前三名主刀医师暂停诊疗工作，已不在之后的排班表上。而牵涉其中的医护人员，也得到了一些台湾民众的声援，认为治病救人的医生不应受到过多指责，何况他们也承受着感染艾滋病毒的风险。而"如何检视医疗系统漏洞避免类似事故发生"，围绕这起事故，追责和检讨的风暴在台湾不断刮起。

　　一组民众街采

　　黄创夏《中时电子报》特约主笔(新闻演播室)：新闻一出来，我的第一个反应是，天哪，怎么可能是台大，因为台大医院在台湾整个医疗的地位，是宗师级的地位，如果连台大都出事，台湾还安全吗？

　　台湾知名政论评论员张友骅：比照我们过去推动《骨髓移植法》希望能够建立一个完整的医疗体系，我还是由衷地希望台湾能够赶快推动所谓《器官捐赠移植法》。

　　台湾卫生部门成立的专责小组将尽快提交调查报告，台大医院可能面临高额的民事赔偿甚至刑事追责。"百年老院"台大医院需要重拾信任，而对于想要积极发展成为国际医疗中心的台湾来说，医疗形象遭遇重创，其医疗观光产业也可能受到影响。

　　白岩松:虽然事故发生在台湾，但看看全过程，查一下原因，我们也似曾相识，并不是说我们曾经发生过类似的事件，而是犯错的原因是相似的：有详细的相关规定，如果严格执行就没有问题，但看似一个足够带来安全的规定流程，却由于在抢时间的过程中，由于某一个细节某一个人的疏忽，结果全盘皆输、整体崩溃。这样的教训少吗？而面对海峡对岸的这起事故，我们也不是遥远的看客，该反思、反省，反过来严格一些什么呢？都是我们该做的，否则我们也会是潜在的受害者。