医改悖论难解 “难”在哪里？

　　今年两会期间，卫生部副部长黄洁夫直言：“医改的难点在公立医院改革，现尚未触碰核心。”黄有些着急，他以全国政协委员身份亲自策划了一个意见会，意见将总结为紧急提案尽快上交。

　　2009年启动的新一轮医改已历时三年，对于本轮医改的评价，新华社等媒体大多习惯引用世界卫生组织等国际机构的研究报告称“中国医改朝着正确方向前进”，而市场化媒体的报道则认为“新一轮医改路径失当”。那么，为何会出现这两种截然相反的评价？

　　医改溯源

　　医疗行业的市场化改革可一直追溯到1979年，时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”。随后启动的首轮医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。但随着医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出，同时医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“看病难、看病贵”问题日渐显现。

　　在此背景下，自1997年起，国家开始在“需方”与“供方”两个方向同时推进医改。

　　需方改革方面的重要举措是城镇职工医保改革。1998年，城镇职工基本医疗保险制度开始建设，虽然彼时能够享受医保的人数只占总人口数量的15%，但毕竟是中国建立全民医疗保险制度的开始。

　　对供方改革而言，让医疗机构成为市场主体的方向仍可以说是明确的，鼓励医疗机构自负盈亏，甚至允许改制改组。在这个过程中，极端的案例便是宿迁“卖医院”模式，将全市134家医院卖掉133家，医疗事业基本实现了民营化和股份制改造。

　　但是，8年之后，来自国务院发展研究中心学者所做的“中国医改基本不成功”的研究结论激起了前所未有的讨论热潮。“医疗市场化”成为千夫所指。2007年，卫生部部长高强表示，1997年的医改方向是完全正确的，只是操作上出了问题。

　　2009年的新医改本是对1997年那一轮医改反思的产物，在新一轮医改方案的制定过程中，“政府主导派”与“市场派”的争论开始白热化。

　　前者认为，医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，政府应发挥主导作用，应更多补贴医院以维持其公益性。而后者认为“看病难、看病贵”的原因恰恰在于市场化改革不彻底、不配套。双方都通过各自的渠道对决策者施加影响，最终出台的新医改方案可以说是二者折衷的产物。

　　具体来说，在需方改革方面与上一轮医改的思路一脉相承，医保覆盖面不断扩大。我国城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人，覆盖人数占总人口的95%，全民医保的制度框架已经建立。这便是国际机构认为中国医改“朝着正确方向前进”的原因所在。

　　但供方改革方面，在实践中却有一种回归计划经济的倾向。国务院医改办敦促各地大力推行被誉为“回归公益性制度创新”的安徽模式，但中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏却认为安徽基层医改“为了推进基本药物制度不得不走向收支两条线，不得不搞定岗定编，其实是重回传统计划经济体制下的国有事业单位体制。”

　　与此相对应，尽管新医改明确提出，推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的原则下进行公立医院改革。但这项本来极具进步意义的改革却一直进展缓慢。公立医院改革被认为是医改的最大难题，很大程度上决定着新医改的成败。医改的推进更多停留在“药”的层面，医改变成“药改”，对于“医”的改革却步履蹒跚。这就是为何有媒体评价新医改“路径失当”的缘故。

　　公立医院改革进展缓慢

　　作为医疗卫生服务终端的公立医院，汇集了各种矛盾和问题，也承担了种种罪责和骂名，成为万众期待的改革焦点。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。1985年国家开始启动的医改主要是在公立医院体制没有改变的情况下，放开搞活，引进一些市场因素。此次新医改则将其作为五项重点改革内容之一。

　　卫生部部长陈竺在2011年3月表示，将紧紧围绕解决“看病难”、“看病贵”问题，实施一批看得准、见效快的公立医院改革措施，争取在群众得实惠方面取得突破性进展。随后，根据卫生部的安排，17个国家试点城市试点不同的项目探索公立医院改革。

　　朱恒鹏受财政部委托对试点城市进行评估。结果发现，大部分试点城市的公立医院基本没改。“有些试点城市也出台了公立医院改革方案，但只是照着中央的方案抄了一遍，然后改了一下顺序，下面就不动了。”

　　既然试点城市的公立医院大多没有改革，朱恒鹏就提出到一些非试点城市进行调研，这些非试点城市就包括了当年以“卖医院”闻名的江苏省宿迁市，以及轰动一时的陕西省神木县，还有两处分别是陕西的府谷县和子长县。为了获得更具说服力的结果，朱恒鹏再选择宿迁市的沭阳县和其他三个县级样本进行比对。这四个地方都以县医院改革而闻名。

　　神木县在对大部分公立医院民营化的同时，依靠社会资本发展民营医院，最终形成一家公立医院和14家民营医院的格局，又依靠政府财政投入建立全民医保，实现了免费医疗。沭阳实行的则是全部公立医院民营化，同时公共卫生机构从普通医疗机构中分离出来，由政府举办。

　　府谷则拥有一家县医院和一家中医院，采取的措施是加大对公立医院的财政补贴。子长县的医疗机构状况与府谷相同，但子长除了加大对公立医院的财政补贴，还采取了药品集中采购、零差率、政府加大补贴力度等多项改革措施，接近安徽模式。

　　在推行的过程中，府谷和子长县遇到了不同的问题。府谷在医改工作推行后，民众的均次住院费用并未下降，反而略有上涨。子长出现的主要问题则是财政投入的压力增大，开始出现难以为继的尴尬局面，另外医院和医务人员有效的激励考核机制难以建立，导致了医院和医生对疑难病症患者推诿现象的发生。

　　神木、沭阳两地的改革效果则相对较好。宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平、也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲，宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁这些民营医院的运行效率更高，加之医疗服务质量较高，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以这种民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。而且，各种证据表明宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。“以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。”朱恒鹏说。

　　2011年11月，《求是》杂志发表国务院副总理李克强关于医改的重要文章，文章多次强调“放开社会资本市场准入，鼓励社会资本多元办医，是医药卫生体制改革的题中应有之意。”只要社会资本办起一批规模大、水平高的民营医院，足以与公立医院互相促进、平等竞争，就一定能够形成“政府主导、百姓自主选择、市场优胜劣汰”的公益性医疗服务新格局。

　　“医改其实是改政府”

　　然而，引入社会资本和民营化的思路在地方执行时都遇到深层阻力，这个阻力，几乎成为公立医院的共同感受。

　　由于宿迁的经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，全国许多地区和其基本情况类似，因此朱恒鹏认为宿迁的医改模式全国许多地方能够复制。“在现有体制下，其实很难真正实现管办分开。我认为公立医院改革的方向是大部分公立医院民营化，民营化是管办分开的可行步骤。同时也可以有效缓解看病难和看病贵。”

　　然而，当“最具争议的市委书记”仇和从宿迁来到昆明，试图继续以“铁腕”进行昆明医改时，他却面临比当年宿迁医改大得多的阻力。

　　仇和在宿迁“卖医院”的时候，财政极为困难，院长和医生的工资发放都成问题，所以尽管有阻力但还是得以成功推行。但他在昆明却面临不同的情况：作为省会城市的公立医院基本不差钱，医生的账面工资收入不高但实际收入并不低。更重要的是，国有事业单位的养老金比企业职工的高得多，所以医务人员根本不愿意放弃国有事业单位编制身份，对医院民营化有很强的抵触。昆明医改只能做出妥协，引入国有资本对公立医院进行股份制改造，并且承诺不改变医生的国有事业单位身份。

　　而且，地方政府没有放开医疗医药价格管制的权力，也无法改变药品招标制度，甚至很难取消禁止药品二次议价的不合理政策。昆明医改真正走在了中国最前列。朱恒鹏说，“昆明医改是一场在主政者有魄力、思路清晰、方向明确的情况下仍然步履维艰的改革。昆明医改真正走到了中国医疗体制改革的深水区。”

　　中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖认为，改革公立医院其实改的是政府行政部门，卫生行政部门不愿意公立医院变成一个独立的法人实体，不愿意开放这个市场。表面上看是强调公益性，但实际上是有它背后的权力和利益。

　　2012年2月22日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。会议特别指出，当前医改还面临一些较为突出的矛盾和问题，特别是体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决。必须进一步加强组织领导，把改革持续推向深入。

　　作者：梅砥宪