两会特别报道

公众参与让医改更有成效

中国正在进行的医疗卫生体制改革，为中国社会各界乃至世界所瞩目，医疗卫生问题是世界性难题，中国又是世界上人口最多的国家，医改政策将会影响到世界近1/5人口的健康水平和生活质量。在医改的政策形成过程中，让公众充分参与，既体现出改革的科学化和民主化，又有利于医改政策的出台与执行。[详细]

2011中国报告：中国医改篇

第9期

2012年3月12日星期一
中国网络电视台评论频道出品
责任编辑：冯超

医改政策形成全靠政府部门

      2000年之前，医改政策形成参与主体比较单一，主要是政府部门。公众。包括学术机构、普通公民基本不参与或参与程度极为有限，医疗卫生公共政策制定过程中，公众直接参与政策制定的正式渠道和正式程序比较有限。政策形成过程主要在特定的行政部门内部。卫生行政部门是政策制定者，政策形成过程主要在卫生行政部门及作为其附属物的公立(国有)医院这一体系内完成。
      2000年前后，改革的政策形成，虽然有了国家体改办、国家计委、财政部、劳动部和社会保障部等8部委与卫生部共同参与，但改革主要集中于卫生部和劳动保障部之间。政策制定部门的视角、地位和利益难免会影响政策的制定与执行，有些重要政策，如医疗机构分类管理等难以细化和做实，政策制定主体依然局限在政府部门。

医改政策本身也不尽完善

      2000年之前，面对医疗机构运行机制僵化的状况，为增强医疗机构活力，医改着重于放权让利，扩大医院自主权的同时减少财政拨款。
      2000至2005年，突出问题是，医药卫生工作者的积极性低，卫生资源配置不合理，医德医风问题突出，医药费用增长过快等。为建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让公众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高公众的健康水平，医疗机构产权改革政策在于分类管理、医药分家，局部市场化的扩大。
      而且，减少政府公共投入、增强医疗机构自主性的相关政策引发了公立医院公益性与逐利性矛盾，医疗卫生服务的目标和性质模糊不清，医疗卫生服务究竟是公共产品还是反映个人健康需求的私人产品等方面问题，缺少严谨、系统的科学论证，难以形成清晰、一致的政策。

医改的任务没能完成

      回顾1985年至2005年间的医改，虽有多个不同的改革热点议题，但相似之处在于，共同的大背景是中国的国有企业改革取得初步成效。医疗改革是以医疗机构改革为主要议题被提出的，很大程度上是对国企改革的模拟。
      过去医疗卫生体制经过几十年的改革已取得了瞩目的成绩，但依旧遗留了很多问题，如社会医疗保障制度覆盖范围狭窄，医疗服务体系结构不合理，治理结构和治理机制效率低下，医疗服务公益性质模糊，趋利性明显等，诸多问题集中表现为“看病难，看病贵”。
      改革仅作用于表层，局限于一些行政部门系统内部，政策的制定、执行和监督基本是在特定的政府部门内部完成，医疗卫生公共政策容易被部门利益所左右，难以触及医疗卫生体制的深层矛盾。改革的一条主线是在卫生系统内部，目标集中在对医疗机构放权让利、扩大医院自主权、产权私有化的改革以及部分放开市场等措施，在医疗体制的深层问题上没有系统化地展开。

看病难、看病贵是医改的痼疾。

制定政策政府问政于机构

      2006年之后，“看病难，看病贵”日益成为医改的突出问题。医改政策参与群体的广度与深度显著变化：首先，政府16部委联合组成医改工作小组，由副总理亲自主抓，反映出医疗卫生体制改革不再是政府的个别部门的事情，而是政府的全面、系统的政策过程，最大程度上弱化部门利益，努力使医改回归其公共政策的本来目标。
      其次，医改工作小组委托研究机构开展独立、平行的医改研究，受委托的医改研究机构，类似于西方的智囊库或思想库，包括有国务院发展研究中心这样的具有政府背景的学术机构，北京大学、中国人民大学等独立学术机构，世界卫生组织以及知名企业麦肯锡公司。这些参与范围几乎囊括了国内外有能力、有兴趣开展中国医改研究的所有类型组织。“政府如何看待思想库的作用是思想库影响力的最基本约束”，政府的积极态度使得9家机构在医改方案的制定过程中发挥了很大影响力。

政策也更加尊重公民意见

      公民也拥有了正式渠道直接参与医改政策过程，公开征求社会各界人士意见，体现了行政主体对公众在医疗卫生政策方面直接表达的意见和需求的重视，使公共政策问题的构建与民意最大程度趋于一致。而3万多条反馈意见也表明，公众以空前的热情对此做出了回应。政府与公民就政策问题的形成实现了良好的互动，大大激发了公民的参政、议政热情，并将之引导到正常的参政渠道上。
      政府制定政策由公共行政向公共管理转变，问计于专业机构和问计于民的举措扩大了公共政策主体体系的构成，反映出政府对行政体系外部(社会)参与公共政策的需求的关注，对公众权利的全新认识，对多元治理模式的认同，也表现出公共政策透明化的趋势，由公共行政走向公共管理。

医改取得一定实效

      医改的结果是扩大了医保范围、对医疗服务供需双方的补偿、公立医院改革等内容比较客观、全面地反映了社会公众的需求。并且确定了医改的一些列原则，出台纲领性文件《深化医药卫生体制改革的意见》和《医改近期重点实施方案（2009—2011年）》。《意见》和《方案》不再是对旧体系零敲碎打地修补，基本从原则、目标、路径等各层面系统描述了医改框架结构，展开了全面医改。
      医改工作小组通过召开医改方案评审会吸纳9套方案的精华。尽管不能排除9套方案中亦有代表个别部门或阶层利益的可能，但这些专业机构的方案在客观上还是平衡了社会利益，打破了以往由少数行政部门制定政策的局面。通过政府不同部门之间，以及政府与公众之间多次互动，医改工作小组最终明确了筹资、供给、医疗机构管理等一系列改革的基本原则和基础框架。
      当然，医改的难题还需要我们更加努力来破解。

公众参与对医改成败至关重要。

要将医改信息及时反馈给公众

      政府应进一步提高政策形成过程的透明度，在下一轮医改中，政府各部门间的协调、政府与公众的互动中，还有很多可以改进、开放之处，如受委托的独立机构提出的9套医改方案的内容出于各种考虑采取了保密的形式，引起了社会各界的臆测。随着政策形成机制的日益成熟，政策形成过程的透明化更有利于政策过程的民主和公正。
      政府亦应提高政策背景的信息透明度，在本轮医改过程中，公众对医疗卫生体制的信息了解不足，比如卫生资源规划与分布的实际状况、医疗机构准入规定、公立医院经营数据等，信息不充分在客观上限制了公众参与政策形成的能力和效果。因此，政府应通过改进信息发布、统计数据公开等方式，来提高政策信息的透明度，为公众参与医疗卫生政策创造更加开放和更加宽松的条件。

公众参与应该形成一种机制

      应在公共管理体系中建立正式、稳定的机制，将公众纳入卫生政策过程，并使之成为基本主体，使得公众的参与成为医疗卫生公共政策过程的基本要素。必要时，可以通过立法来确认这一机制。
      建立确保公众参与各类与民生有关的医疗卫生政策形成过程的机制，公众不但应参与医改这类宏观的、全国范围的医疗卫生体制的政策过程，还有必要在区域性的卫生资源规划、公立医院治理等政策过程中能够得到公众的有效参与。不仅在制定总体方案时，而且在制定重要的配套政策时，也应该有公众的参与。

公众参与会让医改离目标更近

公众既可以作为主体参与起到监督作用，同时还可以获取更充分的信息，进而在政策的改进和完善过程中进一步发挥好政策主体作用。在医疗卫生等公共政策的政策形成过程中必须考虑不同利益群体的真实需求，建立正式、稳定的公众参与机制，将公众，尤其是独立的学术机构，纳入到正式的决策过程中，使公共政策能够反映主要群体的利益诉求，从而降低决策外部成本，并大大减少后期的决策成本和外部成本，从根本上避免或化解社会矛盾，以实现社会的和谐发展。
现阶段医改的政策形成是政府通过主动的举措与社会公众就敏感的公共政策问题形成了积极的互动，这是对国家、社会和公民之间的利益均衡关系的一次很好的探索。这一扩展公共政策主体参与的举措，增强了公共政策的透明度，有助于社会大多数人的利益，从而提高了公共政策水平；同时，由于公共政策前期参与群体范围的扩大，有助于公共政策得到广泛的理解和支持，从而提高执行效率；更主要的是，公众的有效参于有助于公共行政向公共管理的转变，有助于公共服务型政府的建设和政治民主化进程的发展。但是，医改的政策过程是一个动态的过程，并非一蹴而就，因而公众的参与也不应是一次性的，因而也要完善和发展医改政策公众参与形成机制。

作者：中国人民大学公共管理学院、医改研究中心陈建强王虎峰>> [全文]