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管住医药费用不合理增长保证参保人及时足额报销

发布时间:2012年04月10日 10:48 | 进入复兴论坛 | 来源:青岛新闻网-青岛日报 | 手机看视频


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  本报讯 崂山区改变新农合门诊住院支付方式,将门诊统筹基金以总额预付的方式分配给街道卫生院包干使用,用于区内参合农民的门诊医疗费补偿,同时实行季度结算和绩效考核;在区内一级定点医疗机构实行按病种付费、按人头付费、按项目付费的混合支付方式,同时配合分期支付、绩效考核、总额控制。此举旨在控制医药费用不合理增长,保障新农合基金使用安全。

  普通门诊:总额控制、季度预付

  4月1日起,崂山区新农合普通门诊支付实行总额控制、季度预付、绩效考核、年度结算。具体做法是:2012年度新农合基金总额的20%为门诊统筹基金,门诊统筹基金的40%作为门诊大病统筹金,60%作为普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金的20%作为二次考核基金,用于抵御全区普通门诊基金透支风险,并在年底结束时结合质量考核情况以奖代补;普通门诊统筹基金的80%用于普通门诊支付方式改革,其中又分成固定预付基金 (占60%)和考核基金(占40%)两部分,固定预付基金在每个季度初预拨给街道卫生院,考核基金在季度结束时结算拨付。同时,制定了相应的普通门诊质量考核办法。

  住院支付3种方式:按病种、按人头、按项目

  崂山区新农合即将实施的新的住院支付方式分为三种形式:按病种付费、按人头付费、按项目付费。

  按病种付费是根据该区近三年农民的疾病谱和病种顺位,将诊断相对明确、治疗方法相对一致、治疗过程差异不大、临床疗效相对肯定的5种常见病,纳入单病种定额付费管理。这5种疾病分别是:社区获得性肺炎、2型糖尿病、慢性支气管炎、胃十二指肠溃疡、急性肾盂肾炎。

  按人头付费即除单病种定额付费的病人外,其他住院病人实行按人头付费。人头费标准以上年度相应住院次均费用为基数确定。

  按项目付费主要是考虑到部分病人病情复杂、病程长导致医疗费用多的情况。医院可提出特殊病例申请,经新农合管理部门批准后可按照项目付费结算。这样的特殊病例人数每月不超过全院住院人数的10%。

  据介绍,崂山区新农合办公室每月根据单病种人次、定额付费人次和按项目付费人次,与定点医疗机构结算,支付应拨付额的80%。预留应支付额的20%作为考核基金,其中10%为季度考核金,另10%为年终考核金。

  新农合管理办公室对定点医疗机构的考核要求包括住院费用可报比例应达到95%、实际报销比例应达到80%、大检查(50元以上)阳性率应在70%以上、病人因同一病种出院后两周内再次住院的比例不得超过2%、年度住院人次增长率应小于10%、随机抽取病人满意度应大于90%等。超出要求的均按程度给予扣分。(本报记者王丽艳通讯员任滨)

  作者:王丽艳任滨

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