中国医改进入而立之年诸多问题仍需求索问道_新闻台

改革开放以来，医疗制度改革已进行快30年，我国实际已经历过多次不同深度、不同范围的医疗体制改革，每一轮医改其政策形成的过程都有不同特点。而“看病难”、“看病贵”等问题虽有改善，但仍是普通民众求医之路上一个普遍存在的问题。药价越改越高，的医患关系愈见紧张，甚至一再爆发血案，这样的结果说明，安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务离群众要求的仍有不小的差距。

中国的医改分三个阶段，以2000年和2005年为界线。在2000年之前医改的主要问题是医疗机构运行机制僵化，而当初为了增强医疗机构获利，政府采取了放权让利，扩大医院自主权的同时减少财政拨款。因此在2000年—2005年之间，医疗系统出现大量问题，主要表现为医药卫生工作者的积极性低，卫生资源配置不合理，医德医风问题突出，医药费用增长过快。政府意识到问题的严重，提出“建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。”旨在改变医疗系统的困境，出台了一系列政策，进行医疗机构产权改革，分类管理、医药分家，局部市场化的扩大。而市场接纳了这一改革之后，新的问题出现，“看病难、看病贵”的问题成为了至今都难以解决的问题，新的医改迫在眉睫，政府为了建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。最终确定新医改原则，出台纲领性文件《深化医药卫生体制改革的意见》和《医改近期重点实施方案（2009—2011年）》。而在这些政策的作用下，一些问题逐渐得到解决，但仍有一些痼疾难以根除。

3月22日，国务院发布“十二五”医药改革规划提出：到2015年，个人医药费支出低于30%，医疗费用跨省异地即时结算，取消公立医院行政级别等一系列目标，大致是延续与深化了2009年《医改近期重点实施方案（2009—2011年）》提出的医药改革思路。

医保困境：覆盖面积扩大而深度仍不够

在医保方面，在过去三年，最值得称道的成绩就是医保范围的扩大：参保总人数12.95亿人，无论是农民、农民工、城镇无业居民、自由职业者、老人或儿童，都可以在医保制度中找到对应的医保形式，基本实现全民医保；2011年应住院而未住院的病人比2008年下降2个百分点，因经济原因而出院的下降近6个百分点。但全民医保并不等于完全免费医疗，《人民日报》日前曾刊文反驳仅20余国未实行免费医疗说法，称只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，完全免费医疗只能是理想状态。

全民医保也并不等于全面医保，虽然绝大多数人拥有了医疗保险，但是目前仍然有约10%的人群没有参保，在求医问药时没有任何保障，这些人多是困难群众。在很多地方低保居民有医保，没医保的恰恰是刚过低保线的那部分居民，因为他们享受不到政策扶持。在异地就医报销方面，由于牵扯到各地的复杂实际利益问题。仍然面临不少麻烦。而且，就目前的“全民医保”而言，虽然医保已覆盖了我国大多数人口，仍然只是一个低水平的“全覆盖”。据了解，2009年，我国城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约为72%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%；新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约为55%。患者，特别是得了大病的患者个人仍然要支付大量医疗费，“因病返贫”的家庭还不少。

资源不足：国家投入与市场选择的错位

在医疗资源方面，根据2011年底中国社科院发布的《社会蓝皮书：2012年中国社会形势分析与预测》的数据，在全国三甲医院的分布方面，北京、上海、广州分别有53、38和35所，加上中国80%以上的医疗资源都集中在这些大城市的大医院里。“新医改”的三年阶段性目标有一条是“强基层”，投入了大量的公共资源，加强基层医疗机构的服务能力，把患者留在乡镇留在社区。但令人惊异的是，对比2009年、2010年、2011年《中国卫生统计年鉴》提供的数据，2008-2010年，社区卫生服务中心的服务量增长量为-6.1%，三级公立医院的服务量（月均诊疗人次）的增长率为-6%。三年来基层医疗机构诊疗服务基本上原地踏步，而住院服务则在萎缩，三级医院就诊量的增长明显高于一二级医院。

而据中国医药企业管理协会在《医改三年评估与回顾》的调查显示，37%的患者爱去三甲大医院，只有15%的患者选择社区医院；而与之对应，98%的医生接诊多不用来大医院的小病。造成的结果就是，全国需要就医的人都会往大医院跑往大城市跑。另一方面，有87.75%的患者认为挂号很难，22%的患者认为等待看病的时间长，25%的患者觉得流程复杂；在医生方面，30%的医生每天需要看50名以上的病人，53%的医生需要管理20名以上的病人。患者“看病难、看病贵”的另一面是“医院挤死、医生累死”。

医患之争：社会底线的一再触底

在医患关系方面，前段时间，“哈尔滨医科大学附属第一医院医生被杀”事件引发广泛关注。这样的新闻并不鲜见，近年来，医患关系日益紧张，暴力事件触目惊心。医改三年来，几乎每年都会出现引起社会广泛关注的典型事件：“2009年，福建南平医闹事件”，“2010年，深圳‘缝肛门’纠纷”，“2011年，上海新华医院医患冲突”，“2011年，北京同仁医院血案”。有调查显示，96％的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”，而且“医闹”已经严重影响到医生的职业行为。自我保护越来越成为医生行医时的第一原则，而不是“患者利益优先”的古训。

恶化的医患关系随即变成了“医院丧失社会责任心，医生没有医德，医药代表利欲熏心……”等怨气。在“哈尔滨医生被杀”事件发生之后，在某网站一个有6161人参与的调查里，居然有4018人对此表示“高兴”，这样的社会心态更让人惊悚，令人深思。

面对复杂难题，整个医疗改革的有过曲折。 2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》于发布，报告，其中最引人注目的一个结论是：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。” 对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了新框架，2009年新一轮医改拉开帷幕，至今已三年。

回望改革的历程，虽然一直以来都离不开政府的主导，但市场化这个改革的方向已经凝聚成共识，问题的出现并非是市场化而导致，而恰恰是市场化不充分造成的。但这并非是全面否定政府干预，任何改革都需要决心，需要打破现有的利益格局，医改面临的严峻迫切的环境，恰恰是中国的现实与历史欠账的弥补。