个人最高补偿20万/年新农合大病医保答“五问”_新闻台

　　明年开始，新农合也有了大病医疗保险。近日，山东省人民政府办公厅印发《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》，提出在全省开展新农合重大疾病医疗保险工作，从2013年1月1日起，20类重大疾病首先纳入保障范围，筹资标准为每人15元，个人最高年补偿限额为20万元。

　　大众网济南10月23日讯（记者赵新婷）明年开始，新农合也有了大病医疗保险。近日，山东省人民政府办公厅印发《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》，提出在全省开展新农合重大疾病医疗保险工作，从2013年1月1日起，20类重大疾病首先纳入保障范围，筹资标准为每人15元，个人最高年补偿限额为20万元。大病保险的钱从哪里来？具体保障哪些人哪些疾病……带着一系列问题，大众网记者对卫生管理部门进行了采访。

　　问题一：大病保险的钱从哪儿来？

　　根据我省经济发展水平、新农合报销水平、重大疾病医疗保险范围及保障水平等因素，科学测算、合理确定购买新农合大病保险的筹资标准。2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元/年。
　　据了解，我省将由统筹地区新农合经办机构从新农合基金支出户中直接列支一定比例或额度作为新农合大病保险资金，用于购买商业保险机构大病保险，于每年年初按照省确定的比例直接拨付至商业保险机构。资金原则上从新农合基金结余或年度新增政府补助中支出。

　　问题二：具体保障哪些人和哪些疾病？

　　我省新农合大病保险的对象为新农合参合居民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
　　在新农合政策范围内报销基础上，大病保险主要在参合居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用以上年度全省农村居民人均纯收入作为判定标准。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用，具体由省卫生行政部门会同承办的商业保险机构研究确定。
　　2013年，先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围，具体包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

　　问题三：补偿比例和限额是多少？

　　新农合大病保险的补偿，实际支付比例不低于50%。按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。2013年1月1日起，大病保险资金对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿，个人最高年补偿限额为20万元，具体补偿比例通过招标确定。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，讲逐步提高大病保险补偿比例，最大限度地降低个人医疗费用负担。
　　在新农合报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对贫困患者给予一定救助。做好新农合大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。探索在统筹地区建立新农合大病保险与农村医疗救助统一服务平台，使贫困参合居民能够方便、快捷地获得新农合大病补偿和医疗救助。

　　问题四：什么机构承办大病保险？

　　我省将采取向商业保险机构购买大病保险的方式。省卫生行政部门会同财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求。在确保资金安全、有效监管的基础上，按照政府主导、分工合作，规范运作、持续发展，强化监管、改进服务的原则，以政府购买商业医疗保险的形式，通过公开招标确定具有资质的商业保险机构承办新农合大病保险业务。招标的主要内容包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承办新农合大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
　　承办新农合大病保险业务的商业保险机构应当具备下列条件：一是符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；三是在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专职服务队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点；四是商业保险机构总部同意分支机构参与我省新农合大病保险业务承办工作，并承诺提供业务、财务、信息技术等支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。

　　问题五：如何监管并保证落实？

　　按照要求，我省各级卫生行政部门要加强定点医疗机构的监督管理，开展新农合支付方式改革，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。要健全定点医疗机构考核机制，定期组织医疗机构考核，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，加强对医疗机构服务行为和医疗费用的监控。同时，有关部门要各尽其责、密切配合，加强对商业保险机构承办大病保险的监管。
　　另外，卫生行政部门要将招标情况、与商业保险机构签订协议的情况、购买商业保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金的年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期在定点医疗机构、统筹地区分支机构公示大病保险资金收入情况、参合居民医疗费用补偿情况，接受参合居民和社会各界的监督。要完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。