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编号：_______________________
单位名称 |
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单位地址 |
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单位网址 |
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成立时间 | 年 月 | 医院 |
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董事长姓名 |
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院长姓名 |
| 手机 |
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副院长 | ① |
| ② |
| ③ |
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联系人 | 姓名 |
| 职务 |
| 电话 |
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传真 |
| 手机 |
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医院专科 |
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医 |
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入会单位（盖章）
年 月 日 |
中国医院协会民营医院管理分会（盖章）
年 月 日 | |||||
分会地址：北京市海淀区新街口外大街19号京师大厦9903A室 电话：010-58800608 传真：010-58800609
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