■毕晓哲

　　国务院日前印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。《规划》提出要扭转公立医院逐利行为，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道；医院的药品和医用耗材实行集中采购；重点改革县级医院。(3月23日《人民日报》)

　　《规划》中，直指最核心的“以药养医”问题，并拟彻底取缔“药品加成”，这既符合医疗改革规律，也是有关方面真正将“医疗改革”之矛指向最核心地方和“革除”多年积弊的体现。笔者以为必须厘清几个可能阻碍改革效果的“症结”。

　　一者就是如何避免取消“药品加成”后患者负担依然重。理论上取消15%的药品加成，药费负担降低，患者负担自然减轻。但由于药企利益不容忽略，为了“攻陷”医院药房，药企依然会派出医药代表、中间商等进行“公关”，医院和医生仍然可能为了利益去用“回扣药”、“高价药”。所以，如何保证医院和医生在用药时的“干干净净”、没有私心，仅靠一个“集中采购”是解决不了的。

　　第二个“结”就是政府投入。在目前，医院收益有三大块：服务收费、药品加成收入和财政补助。剥离药品加成收入一项收入之下，在确保医院和医生收入水平总体不能降低的情况下，就必须在服务收费、财政补助上弥补和提高。然而，囿于国内长期的习惯，一下子将服务收费提得过高并不现实。过去挂一个号约10元，现在一下子提到50元、上百元，患者肯定不接受；一个脑部CT约300元，如果一下子提到上千元，患者也未必认可。至少短期内无法完全让医疗服务水平与收益、价值挂钩。那么，“政府财政补助”就必须跟上来，而且必须能完全支撑起剥离以药养医之后医院医生利益的受损。但各级政府财力终究有限，教育、医疗、公共住房等领域都需要大把大把财力支持，这无疑是一个制约“改革推进”的一大“症结”。

　　其三，就是民营医院生存及发展。在发达国家公益性医院比例并不高，有的国家民营医院比例高达70%以上，这才有可能给公众以更多的接受良好医疗服务的选择。时下，政府在改革中将大力以财政扶助方式“补助”公立医院，如果不能将重点和重心同样关注民营个体医院，后果也将是不可想象的。民营医院和公立医院相比，最大优势就是“药价”，现今，剥离掉公立医院药价加成之后，民营医院的药价优势就丧失殆尽，在没有同等受到财政补助的情况下，众多民营医院的生存堪忧。那么，能不能让民营医院在“取消药品加成”之后，获得较多机遇和更宽广的生存发展空间？同样是一个能不能“解决问题”的“症结”之一。

　　在考验医疗改革成败时，有一个放之四海而皆准的道理就是，最终的医疗负担是减轻了、还是加重了？在触及改革核心和直面解决“症结”时，有关方面还应以一个宏观的角度审视公众医疗负担水平、公众满意程度。改革之“刀”下得准不准，是不是达到了《庖丁解牛》中所说的“奏刀騞然，莫不中音”的理想状态，前提依然是真正找准骨结相连的“症结”所在。（作者系媒体评论员）