美国东部时间6月28日上午10时08分，位于美国首都华盛顿的最高法院门前，几名美国电视记者手持文件，争先恐后跑下长长台阶。旋即，美国两大电视台C N N和福克斯以不满10秒之差，先后报道高法已裁定奥巴马政府医疗保险改革违宪，对正在白宫内观看电视直播的奥巴马俨然一记重拳。

　　少顷，两家电视台承认报道 “满拧”，高法裁定奥巴马政府医疗保险改革虽应受限制，但包括关键条款“强制医保”在内大部分条款合乎宪法。

　　针对奥巴马政府最重要也最富争议的内政领域立法成果，这项裁决可谓意义重大，更被政界和媒体视为或可左右总统选举和奥巴马执政评价的重要一环。尽管是否违宪的悬疑暂告一段落，围绕医改的政治角力恐怕还要继续升级。在党派分歧加剧及民意两极化的大背景下，美国医改议题政治化趋势不减，医改出路依然成疑。

　　高阶之上的“关键一票”

　　矗立在长达44级台阶的尽头，美国最高法院或许是普通民众眼中华盛顿最神秘的所在。它不像白宫那样成为华盛顿乃至美国的政治地标，亦不似隔街对望的“国会山”那般雄伟高耸，争论声绕梁不绝。若以法院而论，它甚至显得过于华美了些。

　　事实上，自去年高法同意审理医改案以来，这项裁决就被视为布什对戈尔选票案后最受美国人关注的裁决。加之高法裁决难以预测、圈内人素来讳莫如深，美国媒体用“咬指甲”来形容对美国最高法院就医改案裁决的焦心等待。今年3月，高法对此案展开三日听证，各位大法官的提问就成了外界唯一可以探析的线索。预测者众，但即便6月下旬出炉一份“内部人士调查”，仍显示大部分曾在高法工作过的法律界人士认为奥巴马医改案难通关。裁决前一周，美国媒体连绵数日的“专题报道”中，也都以此类预测为蓝本。

　　裁决一直拖到高法夏季休庭前最后一天公布。法官们最终以5票对4票通过裁决，奥巴马医改中最核心但最具争议的“强制医保”条款拿到合乎宪法的“通行证”———此前，这项条款在各州及联邦法院一系列诉讼中均遭滑铁卢。

　　更出人意料的是，“关键一票”来自立场倾向保守派的首席大法官约翰·罗伯茨。他鲜见地加入4名自由派倾向的大法官阵营，投出赞成票。

　　高法无疑是美国三权分立的重要一环，但没人否认法律与政治之间微妙紧密的关系。每当最高法院虚位待补时，正是总统有权将其阵营心仪人选送入这一重要机构。法律记者杰弗里·图宾在其描写高法的著作《九人》中，就曾引述知名保守派法官波斯纳的话，“我们很少有可能直接判定最高法院一个宪法性判决的是非对错，因为宪法性案件的判决只能依靠政治决断，至于政治决断孰对孰错，根本与法律规范无关。”

　　2005年，罗伯茨因其稳定的保守派立场成为共和党阵营的“放心人选”，由时任总统小布什选定担任首席大法官。他现年57岁，如不出意外还可继续在这一位置上领衔高法运作20年，可对美国社会诸多重要议题产生重要影响。

　　为什么罗伯茨在高法案中立场突变？这种变化是个别事件，还是将持续下去？连日来，这个疑问仍受到美国媒体广泛猜测和讨论。

　　颇耐人寻味的是，素来被视为关键“摇摆票”的大法官安东尼·肯尼迪则与另3名保守派同仁投票反对，专门撰写少数派异议意见书并直指，高法视其勉勉强强的司法解释出于一种司法节制，但事实上却恰恰成为司法过度干预。

　　意见鲜明分歧和投票微妙形势莫不反映出奥巴马政府医保改革的巨大争议性。事实上，这份改革方案自形成之初就争议不断，获国会通过两年多来更面对一连串法律诉讼，以至最终“问鼎”高法，其大背景是民主和共和两党分歧加剧、医改议题政治化，以及整个美国民意对医改问题的两极化立场。

　　“强制医保”为何不受青睐？

　　根据高法判决，要求绝大多数美国人购买医保、否则将面临罚款的“强制医保”条款合乎宪法给予国会的税收权力，这一罚款将作为税收得以保留。作为医改法案最核心的内容，“强制医保”条款旨在吸纳更多民众、特别是健康人群投保，降低整体保险赔付风险，从而有效降低保险费率。它的过关意味着医改大部分内容合乎宪法，高法不用再就它们单独判决。可以说，“强制医保”是奥巴马医改构想不可或缺的一环，却也因其强制性承受了干涉经济和个人自由的最多炮轰。

　　据美国民调机构皮尤研究中心6月18日发布的民调结果，大约48%受访者对奥巴马医改持反对态度，略高于支持者所占43%的比例，与两年多前相比变化不大，整体反映出美国民众对这项医改方案的排斥。其中，据凯泽家庭基金会今年4月一项民调结果显示，仅30%受访者支持“强制医保”条款，远低于其他条款支持度，拉低了美国民众对奥巴马医改整体接受度。

　　作为全球第一大经济体，美国却是唯一没有实现全民医保的西方国家。事实上，美国政府并不乏对“全面医保”计划的设计。富兰克林·罗斯福总统早在1935年就推出了《社会保障法》；时至1965年，约翰逊总统着手实现其“伟大社会”构想，通过并签署 了 针 对 老 年 人 和 残 疾 人 群 体 的 医 疗 保 障 项 目M ED IC A R E，以及针对低收入家庭的医疗补助项目M E D IC A ID。然而，此类“伟大构想”却直至奥巴马时代才有更多实质延展，还遭遇巨大民意抵触。

　　对此，美国两党政策研究中心专家约翰·福捷对《经济参考报》记者表示，反对政府过多干预经济的观点深深植根于美国社会，以近年来兴起的极端保守势力“茶党”及其支持者为甚，是故民主党铁杆阵营之外的普通美国民众也对民主党“大政府”理念持怀疑态度。

　　“强制医保”的另一争议性在于罚款性质。根据美国法律规定，一项税法只有在开始实施之后，纳税人或有关方面才可通过法律程序寻求废除该法。由于“强制医保”条款要到2014年才生效，按照相关法律，在此之前法院无权就其合法性作出裁决。对此，高法认为，这一规定在此并不适用。

　　罗伯茨在其判决意见书中认为，对拒绝投保人的“罚款”应被定性为税收，“由于宪法允许此类征税，我们不应扮演加以禁止的角色”。

　　适逢总统和国会选举的政治周期，政客们最避讳的字眼或许就是———税，更何况财政可持续性一直是美国政府沉疴一桩。

　　此前，奥巴马政府及民主党阵营一直有意无意淡化“税收”性质，而突出“罚款”本身，却绕不开对手阵营的抨击。共和党人认为，“强制医保”分明就是披着“罚款”外衣行增税之实。如今，高法裁决在给予“强制医保”通关文牒之后，也以“税收”定性给予共和党更多火药。