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县级医院怎么改(医改攻坚看基层①)

发布时间:2011年09月10日 13:33 | 进入复兴论坛 | 来源:人民日报


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    编者按

    医药卫生体制改革涉及每一个人、每一个家庭,人人关心,家家关心,是一项关系国计民生的重大改革,也是一项极为艰巨和复杂的改革。

    今年是医改的攻坚之年,“强基层”仍处在突出位置。其中,县医院覆盖9亿多人口,提高县级医院的医疗服务能力,举足轻重。

    山西地处中西部,其基层医改具有一定代表性。本报随机选取高平、襄垣、沁源三个县级城市,采用现场采访、座谈对话、问卷调查等形式,了解他们在县域医改中所做出的探索、取得的成绩和面临的困境。

    今天起,本版推出“医改攻坚看基层”系列调查,共计三篇,分别是:县级医院怎么改、乡村医院怎么强、基层医生怎么留,希望能对各地基层医改起到借鉴作用。

    引 子

    日历翻回到2006年。

    山西沁源,聪子峪乡卫生院。一进院门,尽管有心理准备,但吴永义对于眼前的简陋还是稍感惊讶,“连张办公桌都没有,所有人都挤在药房。”

    时任沁源县人民医院外科主任的他,带着一位医生、一位护士,首批响应太原市城乡对口支援的号召,来到聪子峪乡,一呆就是3年。

    2009年,当吴永义离开时,该卫生院每年的业务收入从30万元提高到85万元以上;医务人员已经能够做阑尾等手术,处理肺心病、心衰等病例;门诊病人增加了77.5%。

    当他离开时,对口支援已经成为“强基层”的经验推广开来,形式更多样,时间更灵活。

    同时,山西新医改已开启大幕,剑指看病难、看病贵。

    缓解看病难

    朝资源不均“开刀”

    在市县间、城乡间双向流动的“吴永义们”,不仅仅提高了基层的医疗水平,还把患者留在基层,分流城市大医院的医疗压力,减缓医疗资源的“虹吸”现象。

    这种实效,使山西改革者们坚定了解决“看病难”突破口的决心。

    山西省卫生厅副厅长王峻说,“看病难”的病根在于医疗资源配置不合理,原本能够消化在基层医院的“多普常”(多发病、普通病、常见病),都跑到了城市大医院。“尽管家门口方便,百姓看病却不放心。”

    晋城高平老百姓过去看病流传这么一句话:有钱的上北平,没钱的到和平(长治市一家三甲医院),不要命的在高平。

    高平市市委书记谢克敏向记者分析造成这种现状的原因:医疗资源配置不够平衡,“重城市、轻农村”,“重医院、轻基层”的问题普遍存在;医务人员业务水平较低,难以满足百姓的就医需求;公立医院趋利行为严重,服务质量不高,医德医风较差、医患矛盾时有发生。

    改变,从弥补政府投入不足开始。

    据介绍,高平市财政先后投资1亿多元,完善了市直医疗机构的基础设施和诊疗设备;累计投入2400余万元建设乡镇卫生院,添置B超、心电图等设备;实现村卫生室全覆盖,并配备诊疗床、治疗车等基本医疗设备。

    “设备改善了,楼房改建了,人才欠缺也不行”,谢克敏说,市财政每年拨出专款,引进来、送出去、沉下去,加强人才队伍建设。

    就这样,长治市和平医院对高平市人民医院实施对口支援,选派了三名管理专家担任院长、副院长,30余名各科专家常年跟班坐诊;高平市人民医院则与11所乡镇卫生院签订支援协议,形成了人才建设的“县域梯队”;对于村级医生,高平市实行“市聘、乡管、村用”的用人制度,管理上一体化。

    人们在改革中发现,县级医院能够发挥城乡联动纽带作用和县域龙头作用。

    山西省卫生厅医管处副处长刘洋指出,“若将这种模式体制化,那么县级医院强,乡村两级卫生院所就强,基层的医疗服务能力就强。”

    软硬件改造带来了明显效果。2010年,高平市人民医院对于“大病”医疗服务能力明显上升。相比2008年,门急诊人次和总手术台数分别提高了24.2%、33.8%;业务收入提高了42.7%。

    “下一步,我们将尝试将乡级卫生院的编制集中到县级医院,每个医务人员都定期到乡里轮岗,实现县乡人才一体化。” 王峻说,实现县域卫生资源一体化配置,只要抓好县级医院,做强龙头,就能放大合力,强化整体作用。

    “基层强了,当小病不出村、中病不出乡、大病不出县的愿景实现了,看病难就解决一大半了。”谢克敏说。

    化解看病贵

    往医药不分“下刀”

    调研中,卫生系统工作人员普遍反映,看病贵,贵在药价高、处方大,贵在“以药养医”的体制,而矛盾集中在公立医院。

    山西省卫生厅办公室主任郭跃铭说,“解决看病贵,先从公立医院着手,然后再逐步往下沉。”

    作为公立医院改革试点之一,高平市人民医院在这方面做出了有益的探索。

    在院长李宏倬看来,医改方案开出的药方,就是在保证医疗效果的同时,让药价降下来、处方小起来、医药分开来、财政补进来。

    “让药价降下来,前提是让基本药物的使用制度化。” 李宏倬说,去年9月起,该院基本药物实行零差率销售,基本药物品种占总销售药物的44.2%。

    怎么做到的呢,李宏倬总结为“三查一预警”。

    “我们对科室查病历、查医嘱、查处方,对使用前10位药物排序公示,实行药物预警制度,利用院周会通报批评不合理用药科室和个人。结果,不合理用药得到有效治理,药占比下降5.7%。”他说。

    “当然,医院有动力这么做,也靠政府对基药零差率销售补偿到位。”李宏倬介绍,去年财政补了48.56万元,占基药销售总额的15%。

    “让处方小起来,就要让医药脱钩。”李宏倬说,一要保障医生有个基本满意的收入,不需向药品伸手。“政府补偿力度很大,每月足额拨付全院在编人员的基本工资,让我这个院长能够专注于医院医疗水平和服务能力的提高。”二要让医生没动力向药品伸手。“改变绩效考核方式,不再以科室收入为考核标准。”

    为了遏制大处方,李宏倬上了两道“防火墙”:一是以工作质量、工作效率、患者满意度为考核标准的绩效分配方案。二是临床路径管理。

    据介绍,病人满意度将影响医务人员15%—20%的收入。

    通过绩效改革,2010年,该医院职工收入增加19%,福利水平提高了5倍。通过临床路径管理,患者平均住院费用下降了11.7%,有效遏制过度医疗,病人满意度达97%。

    缓解看病贵,高平并没有限于公立医院,乡村两级医院也紧跟其后。

    今年3月1日起,所有村卫生室基本药物启动零差率销售,市、乡、村三级药品加成部分全部由市财政足额补偿。

    药品收入减少了,医务人员的收入就得由政府兜底。高平市政府决定,乡镇卫生院128名集体人员工资财政100%全额负担,540名乡村医生,月均补助标准1000元以上。

    高平市卫生局局长姬忠保说:“下一步,我们将对药品采供实现一体化管理,届时将实行同城同价。”

    破解执行难

    向顶层设计“要刀”

    一体化,是记者在高平、襄垣、沁源等地调研时听到频次最高的词汇。

    在山西省卫生厅厅长高国顺看来,“一体化”应该包括县域卫生资源配置、县乡村三级医疗卫生机构管理、药品供应、城乡医保统筹、基本公共卫生服务和县乡村医疗卫生信息平台建设六个方面。这六个“一体化”的实现能解决县域卫生资源总体不足、配置不合理等一系列问题。解决好这些问题,缓解看病贵、看病难就不是什么难事。而这一思路将化为今年山西医改的重要任务。

    保证一体化顺利执行,下一阶段,要强调顶层设计,实行综合改革。

    “必须啃下一块硬骨头——县级公立医院改革。”刘洋断定。

    公立医院改革的“瓶颈”在哪儿?

    王峻指出,目前公立医院管理权限分散,部门职责不清,受卫生、编办等行政部门管理,管理效能难以充分发挥。同时,辖区公立医院的行政级别等同甚至高于市县卫生行政部门级别。后者对公立医院的监管处于“管事不管人”的状态。

    记者也发现,一些地方,部门之间的联动性存在不足。比如,卫生部门并不掌握医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限,无法统筹人、财、物等资源;社保部门并没有足够权限和手段管理医疗机构,控制医疗成本。两部门常会出现目标不一致、步调不统一的情况。

    “要打破部门利益壁垒,就需要有强有力的领导机制。”王峻认为。

    在3月30日召开的山西省深化医改工作会议上,常务副省长李小鹏和副省长张建欣都提出要求:县委书记、县长共同履行医改第一责任人的政治责任,在基层医疗卫生机构综合改革中,县级领导班子成员要实行包干责任制。要定期开展集中督导检查,建立严格的绩效考核机制。

    王峻说:“这一要求,符合山西实际。县医院与城市三级医院相比矛盾相对简单,并且县党委政府具有很强的执行力,能够提高部门间的联动性,减少扯皮,是推进县级医院综合改革的有力保障。”

责任编辑:温风浩

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