到医院输液，第一瓶药输完后，第二瓶药不翼而飞医院对此的解释是医嘱单被风吹走了，第二瓶药则被当作废品清理掉了。日前，垫江县政府公开信箱通报称，该县周嘉镇中心卫生院工作失误给患者带来损失，责成该院对责任人批评教育，并扣发绩效工资。

　　谁动了我的药瓶

　　今年6月12日，患者李某前往周嘉镇中心卫生院看病。

　　“第一瓶输完时，我告知护士要输第二瓶，得到的回答是‘没有药了’。那究竟给我输的什么药？医生居然称‘不知道’。第二瓶究竟到哪里去了？”满是疑惑的李某于是向垫江县公开信箱进行投诉。

　　接到反映后，垫江县政府责成县卫生局核查。

　　据垫江县卫生局调查人员介绍，患者李某6月12日在周嘉镇中心卫生院门诊就诊，她被诊断为上呼吸道感染，医生建议门诊静脉用药。经李某同意后，医院处以两组静脉注射药品。

　　患者取药后，执行护士罗某先对患者进行青霉素皮试，并按照医嘱单配制了第一组药品。之后，罗某交由同科室另一护士徐某执行，为患者执行了第一组注射后，徐某随即到该院住院外科处理日常护理工作。

　　“因该院护理人员有限，加上病人较多，门诊治疗室护士由住院内科、外科每天各派一人兼职。”县卫生局有关负责人解释说。

　　约10多分钟后，罗护士按照医嘱配制好了第二组药品，并放在治疗台。患者第一组药品执行即将结束，但罗护士到治疗台取药时，却没有发现患者的药品及医嘱单。

　　罗护士误认为患者的第二组药品已由徐护士执行，于是准备为患者拔针。但患者反映其还有一组药未注输。之后，罗护士为患者换上备用的生理盐水，以防空气进入血管。随后罗护士再次返回治疗室查找，却未发现该患者的药物。

　　药被当成废品处理了

　　经罗某、徐某两名护士回忆和进一步调查发现，患者医嘱单因徐某离开，同时罗某在为其他病人换药时不慎被风吹走，而徐某在中途返回门诊治疗室时，见输液台有些凌乱，于是进行清理，并将已启盖且没有医嘱单的液体瓶全部清理，患者李某的第二组药也因此被清理。

　　该院业务副院长邱某进一步解释称，患者医嘱单放在治疗台，因空调和门窗对吹，医嘱单就被吹走了。徐护士返回诊疗室时，于是将已启盖且没有医嘱单的液体全部当成废品清理掉。

　　两名护士被扣绩效工资

　　邱某坦言，此次事是护士接换班环节时没交代清楚，没尽到工作责任造成的。卫生院当时就为患者补上未执行的药品，但遭到患者拒绝。该院退还了患者本次在该院就诊的全部费用，以示歉意。

　　邱某称，该卫生院现已调整了工作流程，要求对输液工作进行登记，每执行一个由执行护士签字划掉，以避免类似事再发生。

　　目前，垫江县卫生局责成卫生院对两名护士进行批评教育。同时，予以全院通报批评处理，并分别扣发6月份绩效工资100元。另外，责成全县各医疗卫生单位加强医院管理，进一步完善相关工作制度和职责，强化广大医务人员工作及岗位责任意识。

　　编后

　　小错误

　　或酿大事故

　　主治医生错登病人的死亡时间，这多少能让人理解，毕竟我们自己也常常笔误；护士把满瓶的药当废品清理掉，这多少也能让人理解，毕竟我们自己也常犯低级错误，但医生面对的是一个个鲜活的生命，稍有疏忽就可能误人性命。市人大代表邓明鉴认为，这两起“小事”充分暴露出部分医院在管理和人员责任心方面的问题。类似的失职行为可能会引发医疗事故。