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“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底面临着‘人走网破’的威胁。几年后，这些古稀之人何以开展工作，村民健康由谁来保障？”
文/《瞭望》新闻周刊记者李绍飞
5月6日下午3点，李维盘迎来当天第二位病人。患者买了一盒药，花费3.8元。
69岁的李维盘是山东省泰安市东平县沙河站镇董堂村村医。
本刊记者看到，他的诊所是一间面积不过30平方米的小屋，病床是两张铺着草席的木床，办公桌是陪伴了他数十年的“老古董”，医疗设备则是体温计、血压表、听诊器这“老三件”。
李维盘说，由于医疗条件简陋、设备缺乏等原因，他的诊所经营困难，每月收入仅200多元。
在近年政府加大对村卫生室硬件设施投入的大背景下，类似这样的村卫生室目下并不多见。
但国家第四次卫生服务调查数据显示，村卫生室收入的主要来源是业务活动的开展，补助收入比例很低，仅占1.5%，有9.6%的村卫生室收不抵支。
“从长远考虑，村级卫生室经营困难甚至倒闭，将直接威胁到乡村的公共卫生服务。”十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳向本刊记者坦言。
而通观2009年出台的新医改方案，其对完善农村三级卫生网络建设提出了机构建设、人员建设和管理建设等三个方面的要求，但近期工作重点主要放在县医院和乡镇卫生院两个层面。
换言之，农村卫生服务体系的重要组成部分、有“网底”之称的村级卫生服务机构，尚未获得足够的政策考量。这将给新医改带来何种影响？
陈竺的“不满意”
与李维盘的诊所相比，马文芳的诊所堪称“豪华”。
本刊记者在这座白色的二层小楼看到，楼前的小院里种着各种各样的花草，透着勃勃生机，一楼是体检室，里面装满了心电图仪、B超机等崭新的医疗设备，二楼是宽敞整洁的办公室，墙上挂满了马文芳和国家领导人、卫生部官员、河南省领导等的合影。
据悉，这栋小楼由当地政府出资修建，医疗设备则是一些企业的捐赠。马文芳的诊所之所以“豪华”，盖因其特殊的身份——他是中国目前90万乡村医生中唯一的全国人大代表。
根据乡村卫生一体化管理的有关要求，各地应建设标准化的卫生室，配备基本的医疗设备，以满足“小病不出村”的要求。
本刊记者调研发现，由于卫生室的建设和设备的添置基本靠乡医自身负担，乡医对此往往缺乏积极性。一些无力建设新卫生室的乡医只好选择租村民的房子，然后再进行简单改造，一些乡医则干脆退休，与此同时，医疗设备严重老化，多数乡医使用的还是上世纪的装备。
其背景是农村卫生资源薄弱的老问题。
卫生部发布的《2009年卫生统计公报数据解读》指出：“卫生事业发展的基础薄弱，卫生资源配置总量不适应城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，特别是农村卫生发展欠账太多。2008年农村居民人均卫生费用不足城市居民的1/4（城市居民人均1862元，农村居民人均455元）。”
卫生部部长陈竺在今春全国两会接受采访时亦称，“我觉得欠账还是比较多，特别是在农村、在基层”，这令他“不满意”。
近年政府对农村卫生已经作了一定努力。
2003年实施的《农村卫生服务体系建设与发展规划》首次提出对边远村卫生室进行政府投入建设，各省通过省、市、县等各级财政自筹资金，对村卫生室进行了一定的建设。
2009年医改实施方案出台后，中央按照每村卫生室5万元的标准（其中设备10000元），又投入12.5亿元对中西部偏远、民族、边境、贫困及重大传染病和地方病流行地区的25000所村卫生室进行房屋设备建设。其中，中央投资10亿元全部用于房屋建设，地方政府配套2.5亿元用于设备建设。
针对农村基本公共卫生服务长期缺乏的矛盾，国家决定从2009年启动6项重大公共卫生服务项目，其中包括农村妇女“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）检查项目、农村改水改厕项目等。今年，国家决定将人年均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元。这是政府对逐步缩小城乡、地区和人群之间的差距，促进城乡居民逐步享有均等化基本公共卫生服务的又一重要安排。
青黄不接
乡村卫生的又一隐忧是乡医队伍老化、后备人才匮乏。
马英豪一直跟着父亲马文芳行医。他告诉本刊记者，他现在已经动了转行的念头。
马英豪说，35岁的他已经结婚数年，但至今没有一栋属于自己的房子。“宅基地都批了好多年了，就是没钱盖。”因此，他和妻子一直住在诊所里，连孩子都没要。
马英豪表示，他本来是学计算机的，后在马文芳的“鼓励”下转行学医，并在诊所给父亲做帮手。然而，每月几百块钱的收入让他难有积蓄，特别是马文芳被选为全国人大代表后，由于频繁地参加会议、出外调研，诊所生意一落千丈，收入更少了。
马英豪的姐夫已经跟随马文芳行医20来年，但在两年前也离开了诊所。在马英豪看来，原因就是，收入太少，“实在受不了了”。现在，开饭馆的姐夫每月有几千元的收入，几乎相当于其从医时的全年收入。
山东东平县接山乡鄣城村村医徐迎秋告诉本刊记者，他每个月能有约1200元的收入，但他在村里服装厂工作的妻子每月的收入则是1500元，自感愧疚的他在家里总是抢着干家务。
徐迎秋刚刚26岁，毕业于山东淄博卫生学校。他说自己回乡从医时有三个原因：一是自己是本地人，守乡守土；二是乡医在当地还受到尊重；三是自己学医花了3万多元钱，感觉不干这一行浪费了。但他表示，当初班上50多名同学，如今真正回乡行医的很少，大部分都在卖保健品或进入药材公司。
本刊记者采访发现，如今从业的40岁左右的乡医多是上世纪90年代接父辈的班开始行医的，但目前，这拨人的下一代已经鲜有人再愿意接班。
马文芳对此忧心忡忡。根据他2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，乡医的平均年龄已经超过63岁。马文芳所在的河南省通许县，共有687名乡村医生，其中51岁以上者占了总数的87.7%，40岁以下的只占12.3%。
显然，乡医队伍青黄不接的矛盾已经凸显。
对此，山东省东平县卫生局副局长瞿庆元在接受本刊记者采访时表示，为了补充新鲜力量，当地出台了相关规定，鼓励乡医的后代接班，主管部门可以优先安排聘用他们为村卫生室医生。
但放眼全国，尽管乡村医生正承担起越来越多的基本医疗和公共卫生服务任务，但长期以来缺乏政府投入，同时无法获得正当待遇和社会保障等政策，严重影响了乡村医生工作的积极性和队伍的稳定。
新医改“冲击”
更严峻的是，守护亿万农民健康的乡村医生们，正受到一些新医改政策的冲击。
自2003年启动、现已基本覆盖全国的新型农村合作医疗制度（下称新农合），其主旨是缓解农民“看病难、看病贵”，已在实践中收获一定成效，却给原本经营困难的村级卫生室造成一定压力。
由于新农合主要以大病统筹为主，全国不少地区并未将乡村医生提供的服务纳入其补偿范畴。换言之，新农合提供的补偿主要针对村级以上医疗机构发生的医疗费用。因此，为了能够报销医疗费用，农民往往选择去乡镇卫生院、县医院就医。
受访乡医说，新农合实行后，他们的收入状况或多或少受到一定影响。即便有些地区的村级卫生室也被纳入新农合的补偿范围，但报销比例远低于乡镇卫生院，仍然面临患者流失。
此外，国家为减轻农民看病负担而力推的药品零差率政策，也在加剧村卫生室的经营困境。
原因在于，村卫生室的主要收入来自药品的加价销售，在缺乏政府补偿的情况下，倘若要求村卫生室单方面执行药品零差率，村卫生室就失去了生存空间。然而，如果村卫生室继续延续药品加价销售的做法，那么，其药品价格就会高于已经执行药品零差率的乡镇卫生院，这会进一步导致病源流向更高层次的卫生机构。
在不少地方政府财政补助未能及时、足额跟进的背景下，村级卫生室已经陷入两难境地。
本刊记者调研发现，距离乡镇行政中心或县城越近、交通越方便的村落，其村卫生室的经营状况就越差。原因恰在于病人更倾向于选择乡镇卫生院或更大的医院，以报销更多的医药费。
这种情况已经在学界引起关注。《中国乡村医生的历史回顾与现状研究》课题组主要负责人之一、大连医科大学荏苒教授撰文指出，一些地区在新农合实施后，乡镇卫生院和县医疗机构的作用得到强化和放大；相比之下，村卫生室则功能弱化，作用萎缩。
马文芳说，村卫生室的收费项目较少，收费标准很低，药品利润微薄，导致一些村卫生室运转困难，有些村庄甚至已经出现了村医的“空白村”。他警告说，这不仅会增加村民看病难的问题，且从长远观察，还会威胁到农村卫生服务网底的安全。
“村民健康由谁来保障？”
在马文芳看来，他自己就是村民“活”的健康档案。
这也是他心目中乡医和村卫生室存在价值的重要理由。
马文芳表示，乡医队伍的稳定关系着乡村卫生的未来，也对农民的健康举足轻重。
他解释说，作为农村三级医疗网点的基础单位，村卫生室具有不可替代的作用。“没有卫生室，有个病就去乡里、去县里，这符合逻辑吗？所以，网底不能破了。”
今年2月，卫生部部长陈竺在接受媒体采访时表示：“从我国现阶段的国情看，乡村医生队伍将长期为农民群众服务。深化医改五项重点工作离不开他们，农民群众离不开他们。”
但摆在面前的问题是，一些地区财政补贴经费数额较低。马文芳在今春全国两会时提出议案指出，目前一般在60～120元的公共服务经费与乡村医生的付出实在不相符。
马文芳认为，乡医未来的重心应该是做好乡村公共卫生服务，侧重于各种疾病的预防以及常见病的诊治，一方面减少乡村的发病率，缓解大医院的压力，节省医疗资源，另一方面，国家将投入到公共卫生服务经费中的一部分补偿给乡村医生，以解决其收入问题。
马文芳在他今春的议案里写道：“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底面临着‘人走网破’的威胁。几年后，这些古稀之人何以开展工作，村民健康由谁来保障？”
李维盘也在发愁——5月6日那天，李维盘一直到下班，也没有等来第3位病人，他这天的营业额是10.3元。
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