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南方日报记者 郭彪 向雨航
摄影：南方日报记者 鲁力
如果要搜索近两个月来中国医改的热门词汇，“港大深圳医院”必是其中浓墨重彩的一笔。
自今年7月1日开门试业以来，港大深圳医院各项旨在解决“看病贵、看病难”问题的制度设计便成了全国媒体争相报道的焦点，尤其是不收红包和限制过度医疗，在这两个最受国人诟病的领域，港大深圳医院的做法似乎让人看到了希望。医院院长邓惠琼称，至今院方没有收到过患者关于医生收红包的投诉。
一直以来，收红包和过度医疗让医患关系变得越来越不稳定，由此形成的不信任乃至对立，是中国医患关系紧张的根源。医生本应以看病为收入来源，却要“以药养医”，其中症结何在？而香港何以能理顺这一关系，并让医生成为广受患者尊敬的职业？通过港大深圳医院这个样本，我们可以一窥香港的运作模式，并了解相关的制度配套。
红包里的经济学
在一些医院，通过收红包来参与药品加价分成，再通过过度医疗增加药品使用量，这些额外的负担由患者买单，由此形成的积弊——“看病贵”问题也越来越严重。
本月初，20名医院管理人员陆续在深圳市盐田区人民法院过堂，指控罪名全为涉嫌在医疗设备、耗材和药品采购中收受供应商贿赂。记者了解到，包括深圳市妇幼保健院、坪山人民医院、宝安区人民医院等在内的多家公立医院纷纷中招，受贿者多为院长、副院长以及设备科、口腔科的负责人，受贿金额之高，令人咋舌。以妇幼保健院原院长侯某中为例，检方指控其收受的贿赂合计为人民币110万元、港币40万元、美金8000元。
某广西籍医药代表向记者透露，很多药品从出厂价到门市价，差额往往在10倍以上，尤其是一些病人需要长期大量服用的药种，如抗肿瘤药品、心脑血管药物、妇科药、男科药等，这些药品的虚高程度非常严重。而这当中，同吃一亩田的利益共生体人数之多，链条之严密也是令人难以想象的。
该代表告诉记者，按照流程，假如一盒药在医院药房的门市价是10元，这里面的利益构成是供货方的药厂最先拿1元，这当中包括生产成本和申请药品批号等一些行政成本，随后全国总代理拿走1元，省级代理拿1元，医药代表拿1元，负责全省统一采购的招投标人员拿1元，医院拿走1.5元，随后院长再抽0.5元，药剂科主任抽0.5元，科室主任抽0.5元，最后直接负责开药的医生抽2元。
这就是以药养医的结构化图解，不过养医之药不仅仅是药品这么简单，医疗耗材、医疗器械等凡是可以用在病人身上的广义药品，一些医院可以坐收供货方和使用方两方红利。深圳某医院心内科负责人向记者透露，医院里心脏内科、骨科用药可能不及某些科室多，但“油水”也不见得少，这当中医疗器械“功不可没”。以某些用于冠心病病人血管堵塞的心脏支架为例，出厂价约为2000元，但病人使用价却在10000元以上。
两个严重畸形的结构
在业内人士看来，医疗投入低水准以及固化的编制管理，使得一些医务人员最终异化为医院赚钱的工具。
从港大深圳医院进入公众视野开始，“高薪养廉”就成了一个头顶光环的名词。据院长邓惠琼证实，虽然每个岗位的薪酬不能一一透露，但外界关于该医院科室负责人薪酬为深圳其他三甲医院两倍的说法却是真实的。
两倍薪酬，该水平不可谓不高，但必须补充的是，高薪酬的同时是对包括红包在内的灰色收入坚决说“不”。一种是完全阳光的账户收入，一种是账户收入加灰色收入，两种俨然不同的收入构成，虽然两者的总数可能相差无几，但后者却在某些医院存在，这当中损失的不仅仅是庞大的个人所得税，还有医者仁心的职业形象，而后者危害尤巨。
形成如此畸形的个人收入结构，缘自同样畸形的院方收入结构。深圳市第二人民医院院长蔡志明告诉记者，目前中国大陆的二甲、三甲公立医院总数为7437家，这些医院承担了14亿国人80%的看病需求，此外还要负责教学科研、公共卫生、突发事件医疗救治和无主病人救治等多项公益性任务。但为了完成这么多的任务，医院只能从国家那里拿到10%的经费，另外90%的花销都需要院方自己想办法。
据了解，与教育投入要占到GDP4%的目标相似，早在1996年，中国第一次卫生改革发展大会上就提出，医疗投入要占GDP的5%。相比之下，美、德、法三国均超过10%，世界平均水平是5.3%。然而即使是这一低水准的目标，迟至2011年也未实现，当年医疗投入仅占到GDP的约4.6%。更加可惜的是，与教育投入占比4%明确写入国家“十二五”规划不同，医疗投入5%的量化规定并没有一起写入。
而深圳方面，2012年深圳公立医院预算反而比2011年减少3.4个百分点，降至4.5亿元。
从院方收入到医务人员的个人收入，这中间绕不开院方的支出环节，不过这一环节同样畸形。一名参与深圳医改的业内人士告诉记者，由于目前医疗卫生行业仍然实行编制管理，所以还没有建立一个明确的医务人员薪酬价格体系，在其收入的决定要素上，有无编制所发挥的作用要远远大于职业贡献。
“医生的工作负荷很大，每天看那么多病人，个人收入应该与其劳务价值平衡，不能一律拿平均工资，或者一般工作人员的待遇，医生、护士和其他工作人员之间的收入应该有差别。医院的管理者也是有差别的，按照行政事务管理的不同，这些管理者的收入也应该有差别的。”该业内人士向记者介绍，由于编制管理的存在，不少医务人员并非在编人员，即使其工作付出很大，但收入也可能比不上一个在编的普通行政人员，而且在编员工只要不违法，院长都无法将其解雇，于是编制的固化就阻挠了医务人员通过职业贡献追求晋升的努力。
据了解，目前和医生个人劳务价值直接挂钩的是挂号费，挂号费构成了医生的诊金，但除了个别专家门诊的挂号费可多达二三十元外，大多数挂号费都在一元左右，如此微薄的费用自然不足以表现医生本人的劳务价值，也不利于形成医生积极帮病人看好病的制度激励。
以实力和贡献为本
与实行编制管理的医院不同，港大深圳医院不再以级别定薪，而是以岗定薪，自主制定每个岗位的薪酬标准。这种设计以医生的实力和贡献为本位，能激励医生努力提高医术，为病人看好病。
从几间传统的诊所到覆盖全民的现代化医疗体系，后起之秀的中国正在进行艰难的过渡。港大深圳医院名誉院长梁智鸿告诉记者，其实在上世纪60年代，香港在医疗领域也遇到了严重的“看病贵、看病难”问题。
“当时，在公立医院看病排长龙，想住院发现床位不足，此外还有激烈的医患纠纷，这些问题香港媒体也曾连篇累牍地揭露，但后来香港政府通过加大医疗投入以及建立医院管理局等措施，逐步消化了这些问题。”梁智鸿向记者强调，香港政府对于医疗领域的高投入是一贯的。
据了解，从2007年至今的5年间，香港医疗方面的财政投入环比增加了40%，达到每年448亿港元，其中公共卫生占10%，其它90%用于医疗服务。香港食物及卫生局局长周一岳告诉记者，香港的医疗开支占到GDP的5%，政府总开支的17%，在财政支出结构中，仅次于教育和福利。“持续高昂的政府开支编织了港人的医疗安全网，病人来公立医院看病，由医院资助医疗费用的97%，住院每天只需100港元，癌症化疗、电疗等大病治疗全部公费。”
“持续的政府投入是维持公立医院公益性的重要保障。”深圳某公立医院院长告诉记者，如果要从根本上消除公立医院“以药养医”的动机，就必须加大财政投入。其次，要改革人员管理制度和薪酬体系，重塑“以病人为本”的服务理念。据了解，在政府投入方面，从初建到现在，深圳市政府已经累计向港大深圳医院投入了35亿元人民币，根据双方签订的协议，医院开业的前五年，政府每年还会向医院投入数亿元。
“而把‘以病人为本'的理念延伸到医院内部，就是要以医务人员为本。”参与深圳医改的内部人士向记者透露，与其他医院相比，港大深圳医院能给立志救死扶伤的医生以最大的发挥空间。“医院彻底打破了原来的编制管理，所有员工均使用聘用制，合同为期3年，医务人员也不再有副高、正高职称，而是沿用香港体系，分为住院医生、副顾问、顾问。”邓惠琼告诉记者。
伴随身份的变更，配套的薪酬改革也随之进行。邓惠琼告诉记者，与实行编制管理的医院不同，港大深圳医院不再以级别定薪，而是以岗定薪，自主制定每个岗位的薪酬标准。“这种设计以医生的实力和贡献为本位，能激励医生努力提高医术，为病人看好病。”
另外，为了替代编制在社保方面的优势，港大深圳医院还打破传统的社会保障制度，对聘用人员实行以基本养老保险和年金制度为主要内容的养老保障。
梁智鸿向记者表示，香港医生的薪酬是港人平均收入的8到9倍，相比之下，内地医务人员基本收入不高，而生活支出又很高，这会促使他们利用工余时间去做其他事情，比如走穴、收红包。为了让医务人员以病人为本，港大深圳医院决定给医生一个阳光体面的薪酬，让他们不使用“走穴”等“灰色”手段，只要在医院认真工作，也可获得高薪水，这便是“高薪养廉”的由来。
值得注意的是，除了通过高薪消除医务人员收红包、过度医疗的主观动机，港大深圳医院还在招聘合同里划出红线，一旦聘用人员有收红包、吃回扣等任何廉洁上的问题，将立刻开除。
对此，深圳市卫人委主任、港大深圳医院董事会成员之一的江捍平就表示，港大深圳医院探索建立了一种积极向上的现代医疗管理体制，有利于有医德、有医术、有追求的医生脱颖而出。
来自未来的困惑
多层次的医疗服务还未显露真容便已饱受争议，尤其是港大深圳医院尚未投入使用的豪华VIP病房。对于营利性特需服务，有不少人就质疑港大深圳医院未来可能会蜕变为贵族医院。
作为医改的样本，港大深圳医院的现状和未来都让人充满了期待，而出于实用主义的立场，有关港大深圳医院能否被国内其他公立医院复制的猜测也一时间甚嚣尘上。赞者有之，弹者亦有之。而弹者中，最主流的理由便是其他地方不能负担如此大的财政投入，而且港大深圳医院未来也会面临“断奶”之虞，到时能否继续维持高薪尚未可知。
所谓“断奶”，指的是院方和深圳市政府签署的协议，开业五年后，政府将不再向港大深圳医院安排基本医疗服务财政补贴。在业内人士看来，正是政府财政的支持使得港大深圳医院的各项改革得以顺利进行。对此，深圳某三甲医院的一位部门主任就向记者不无担忧地表示，政府投入和医生个人的灰色收入已成此消彼长的关系，如果政府投入无法保障，医生赚取灰色收入的动机就不会消失。
对此，江捍平向记者表示，政府不再安排基本医疗服务财政补贴并不是简单断奶。“我们想通过港大深圳医院探索建立一个新的财政补助机制，核心内容是政府不直接投钱给医院，而是依据其提供的基本医疗卫生服务的数量、质量和群众满意度，核拨财政补助。”另外，政府还会允许医院在有限满足市民基本医疗卫生服务需求的基础上，发展多层次的医疗服务，增强收支平衡能力。
不过，这多层次的医疗服务还未显露真容便已饱受争议，尤其是港大深圳医院尚未投入使用的豪华VIP病房。据邓惠琼透露，VIP病房与普通病房不同，提供的是营利性特需服务，根据目前的打算，这部分服务未来可能会占到医院总体服务的40%。为此，有不少人就质疑港大深圳医院未来可能会蜕变为贵族医院。
面对质疑，邓惠琼表示，香港医院对于特需服务的操作已经非常成熟，不会影响对大众市民的服务。“如果患者需要特需服务，也要看医院是否有床位，没有的话医院是不会挤占其他病人的床位的。”而江捍平也强调，港大深圳医院将坚持公益性，基本医疗服务收费将按照广东省医疗服务收费指导价执行，深圳市民也可以像在全市其他三甲医院一样使用医保。
近日，卫生部卫生经济研究所医院改革与管理研究室主任李卫平表示，世界各国的公立医院改革都是给公立医院放权的市场化改革过程，目前中国的公立医院治理结构也正处在向规范自主化和法人化推进的阶段，在自主条件下，医院可以提供市场化特需服务。根据各国经验，只要改革措施能配套起来，如财政核拨机制、公立医院从事公益性服务的绩效激励机制等，市场化改革不一定会损害公立医院的公益性。
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