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【新闻背景】
近日，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。
《指导意见》要求积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作，并对准入、经费管理等问题做了详细规定。
新型农村合作医疗，是政府出资为农民提供基本医疗服务，属于公共事业，侧重社会效益；
保险公司尤其是上市公司在商言商，追求经济效益。
商业机构参与新农合，会不会“挖”走原本属于农民的利益？如何做到经营“保本微利”？多部门协调，监管能否“无缝对接”？
诸多问题，社会各界颇为关注。
一问 是否占用医保资金
保险机构参与新农合，零星试点已逾10年。据保监会统计，2011年，全国共有134个县由保险公司参与经办服务，覆盖3000万人，委托管理资金46亿元。
保险公司参与新农合的模式主要有两种：
较为普遍的是政府组织农民缴费，连同财政补贴，汇入财政基金专户；保险公司办理报销补偿等业务；卫生、财政部门负责账户监管、费用核算、资金划拨。
在这一模式中，一般由保险公司牵头建立“支付结算平台”，实现病人诊疗费用信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。具有医疗专业背景的保险专管员对医生处方、用药及患者药费等实施动态监控。
在便利农民的同时，也有利于遏制医生“大处方”等行为，堵住医患勾结“挂床”套取医保资金的漏洞，提高了医保资金的使用效率。
另一模式则在前者的基础上进一步发挥保险精算功能——在“农民保费负担不增、基本医保水平不降”的前提下，拨付部分保费给保险公司，给农民投保集体大额医疗补助险，提升新农合大病报销上限，提高参合农民保障水平。
比如广东省湛江市社保局按15%的比例，从居民医保缴费（20元、50元档）中分别提取3元和7.5元，向保险公司“购买”大额医疗补助险。参保人住院花销超出1.5万元就由保险公司赔付。
无论是只提供第三方资金管理服务的江阴模式、番禺模式，还是提供精算服务的湛江模式，均实现多方共赢：
农民得到实惠，报销更便捷，保障上台阶。
政府省心省钱，政府不增加机构和人员编制，办公软硬件等由保险公司部分或全部承担。据统计，江阴地区商业保险经办的成本比政府办要低60%。
医院门诊量增加，保障水平提升，报销更方便，农民看病的积极性提高了。统计显示，湛江全市定点医院接收就医量年均增长20%以上。
保险公司培育市场，参与试点的保险公司负责人均表示，通过参与新农合，公司在农村的影响力提高了，对于今后商业保险市场开拓大有裨益。
10年来，试点地区的不断探索与成功实践，最终获得了医疗管理部门的认可。《指导意见》的发布，意味着新农合向保险机构正式敞开了怀抱。
之前各地支付保险机构的管理费或出自地方财政，或出自新农合基金，形式不一。卫生部农村卫生司副司长聂春雷日前表示，根据《指导意见》，购买经办服务的费用，将由政府另外支付，不会削减新农合基金总量。统计数据显示，各地保险经办新农合的费用从每人每年1元至5元不等。这说明，不断优化管理模式，压缩费用的空间很大。
二问 会不会赔本赚吆喝
按照《指导意见》，商业保险机构经办业务总体上“保本微利”。保险公司有动力吗？
记者在采访中了解到，保险公司在参与新农合经办中，有自身的优势，也有自己的打算。
——凭借原有网络、人才、技术等服务平台，与政府部门从零开始构建新农合服务机构相比，保险公司增量成本较低。
在番禺，中国人寿在参与新农合前就拥有200多名驻村保险业务员，农村网络健全。
——第三方商业服务模式经营风险较小。保险公司参与新农合大都只提供资金管理，医保基金的结余或亏空皆由政府兜底，不像一般的保险业务，有入不敷出甚至赔破的风险。
——政府支付保险公司管理费用实行“动态调节”。
综合各地实践，首年费用一般由保险公司测算、政府招标价格等几方面因素决定，而续保保费的确定，卫生管理部门会根据当年实际开支和审计结果，进行适当调整，让保险公司“保本微利”。
而参与经办的保险公司多有自己的“深谋远虑”，如提高品牌美誉度、在农村市场精耕细作等。
目前，国内参与经办的商业保险公司有中国人寿、中国人保健康和中国太平洋人寿三家，一些最初参与的保险公司逐渐退出。
这是不是意味着“保本微利”面临着“赔本赚吆喝”的风险？
“对于缺少农村机构网点的公司来说，新辟市场投入较大。‘微利’面前，相同的投入较之开展其他业务，产出薄很多。虽不是‘赔本赚吆喝’，但在行业竞争日趋激烈的情况下，他们选择了放弃这块业务。”南开大学风险管理与保险系主任江生忠教授认为。
他表示，无论是钟情高端客户，还是靠新农合“广种薄收”，都是保险公司的战略选择使然，属于市场行为，无可厚非。
但江生忠也指出，政府在购买商业服务时，不能以此“压价”，让保险公司做亏本的买卖，“提升新农合的服务水平，需要合理的投入；商业机构对股东负有盈利责任，也可理解。”
三问 万一违规怎么监管
保险公司通过参与新农合，掌握了农民的资料信息。除了电话、住址，家庭成员的年龄构成、收入状况等，都是今后进行保险推销的宝贵资源。可是，这也惹人忧心：保险公司会不会借此大肆推销商业保险？
卫生部有关负责人表示，商业保险机构在参与基本医疗保障制度经办过程中，可以向参合人员提供符合他们需求的商业健康保险产品，供参合人员在自愿的基础上选择。
“‘新农合+商业险’的形式更能吸引保险公司的持续参与。商业健康险以集体投保为主，这样才能降低保费，让农民获益。”保监会人身险部副主任龚贻生说。
但是，《指导意见》也强调，新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。违规的新农合专管员，将按有关规定严肃处理。
“专管员是指那些在医院驻点，审核报销比例的保险公司工作人员。这一规定是防止他们利用‘报销权’卡住农民，向他们强行推销商业保险。”龚贻生解释。
江生忠认为，关键在于完善管理，比如采取电话录音推销过程、按期回访、投保人签字等措施，保证农民没有被误导，“农民的生活水平提高了，也有商业保障需求，管理上最好不要‘一刀切’。”
商业保险经办新农合，涉及多个部门，监管能否“无缝对接”？
据介绍，商业保险机构主要承担医药费用审核、报销、结算、支付等事务性工作，新农合报销补偿政策、监督管理职能仍由各级政府行使。新农合基金仍按照新农合基金财务会计制度管理，实行收支两条线、专款专用、封闭运行。
“一是财务上要透明，各部门能共享数据、实时监控；二是医保基金‘收、监、管’三方分离，互相监督；三是细化管理规定、厘清责任，出了问题问责到岗，减少各部门的交叉管理，也不留下责任空白。”江生忠说。
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