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保险公司进入新农合 是否会损害农民利益

发布时间:2012年04月24日 06:53 | 进入复兴论坛 | 来源:人民日报 | 手机看视频


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  【新闻背景】

  近日,卫生部、保监会、财政部、国务院医改办联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。

  《指导意见》要求积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作,并对准入、经费管理等问题做了详细规定。

  新型农村合作医疗,是政府出资为农民提供基本医疗服务,属于公共事业,侧重社会效益;

  保险公司尤其是上市公司在商言商,追求经济效益。

  商业机构参与新农合,会不会“挖”走原本属于农民的利益?如何做到经营“保本微利”?多部门协调,监管能否“无缝对接”?

  诸多问题,社会各界颇为关注。

  一问 是否占用医保资金

  保险机构参与新农合,零星试点已逾10年。据保监会统计,2011年,全国共有134个县由保险公司参与经办服务,覆盖3000万人,委托管理资金46亿元。

  保险公司参与新农合的模式主要有两种:

  较为普遍的是政府组织农民缴费,连同财政补贴,汇入财政基金专户;保险公司办理报销补偿等业务;卫生、财政部门负责账户监管、费用核算、资金划拨。

  在这一模式中,一般由保险公司牵头建立“支付结算平台”,实现病人诊疗费用信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。具有医疗专业背景的保险专管员对医生处方、用药及患者药费等实施动态监控。

  在便利农民的同时,也有利于遏制医生“大处方”等行为,堵住医患勾结“挂床”套取医保资金的漏洞,提高了医保资金的使用效率。

  另一模式则在前者的基础上进一步发挥保险精算功能——在“农民保费负担不增、基本医保水平不降”的前提下,拨付部分保费给保险公司,给农民投保集体大额医疗补助险,提升新农合大病报销上限,提高参合农民保障水平。

  比如广东省湛江市社保局按15%的比例,从居民医保缴费(20元、50元档)中分别提取3元和7.5元,向保险公司“购买”大额医疗补助险。参保人住院花销超出1.5万元就由保险公司赔付。

  无论是只提供第三方资金管理服务的江阴模式、番禺模式,还是提供精算服务的湛江模式,均实现多方共赢:

  农民得到实惠,报销更便捷,保障上台阶。

  政府省心省钱,政府不增加机构和人员编制,办公软硬件等由保险公司部分或全部承担。据统计,江阴地区商业保险经办的成本比政府办要低60%。

  医院门诊量增加,保障水平提升,报销更方便,农民看病的积极性提高了。统计显示,湛江全市定点医院接收就医量年均增长20%以上。

  保险公司培育市场,参与试点的保险公司负责人均表示,通过参与新农合,公司在农村的影响力提高了,对于今后商业保险市场开拓大有裨益。

  10年来,试点地区的不断探索与成功实践,最终获得了医疗管理部门的认可。《指导意见》的发布,意味着新农合向保险机构正式敞开了怀抱。

  之前各地支付保险机构的管理费或出自地方财政,或出自新农合基金,形式不一。卫生部农村卫生司副司长聂春雷日前表示,根据《指导意见》,购买经办服务的费用,将由政府另外支付,不会削减新农合基金总量。统计数据显示,各地保险经办新农合的费用从每人每年1元至5元不等。这说明,不断优化管理模式,压缩费用的空间很大。

  二问 会不会赔本赚吆喝

  按照《指导意见》,商业保险机构经办业务总体上“保本微利”。保险公司有动力吗?

  记者在采访中了解到,保险公司在参与新农合经办中,有自身的优势,也有自己的打算。

  ——凭借原有网络、人才、技术等服务平台,与政府部门从零开始构建新农合服务机构相比,保险公司增量成本较低。

  在番禺,中国人寿在参与新农合前就拥有200多名驻村保险业务员,农村网络健全。

  ——第三方商业服务模式经营风险较小。保险公司参与新农合大都只提供资金管理,医保基金的结余或亏空皆由政府兜底,不像一般的保险业务,有入不敷出甚至赔破的风险。

  ——政府支付保险公司管理费用实行“动态调节”。

  综合各地实践,首年费用一般由保险公司测算、政府招标价格等几方面因素决定,而续保保费的确定,卫生管理部门会根据当年实际开支和审计结果,进行适当调整,让保险公司“保本微利”。

  而参与经办的保险公司多有自己的“深谋远虑”,如提高品牌美誉度、在农村市场精耕细作等。

  目前,国内参与经办的商业保险公司有中国人寿、中国人保健康和中国太平洋人寿三家,一些最初参与的保险公司逐渐退出。

  这是不是意味着“保本微利”面临着“赔本赚吆喝”的风险?

  “对于缺少农村机构网点的公司来说,新辟市场投入较大。‘微利’面前,相同的投入较之开展其他业务,产出薄很多。虽不是‘赔本赚吆喝’,但在行业竞争日趋激烈的情况下,他们选择了放弃这块业务。”南开大学风险管理与保险系主任江生忠教授认为。

  他表示,无论是钟情高端客户,还是靠新农合“广种薄收”,都是保险公司的战略选择使然,属于市场行为,无可厚非。

  但江生忠也指出,政府在购买商业服务时,不能以此“压价”,让保险公司做亏本的买卖,“提升新农合的服务水平,需要合理的投入;商业机构对股东负有盈利责任,也可理解。”

  三问 万一违规怎么监管

  保险公司通过参与新农合,掌握了农民的资料信息。除了电话、住址,家庭成员的年龄构成、收入状况等,都是今后进行保险推销的宝贵资源。可是,这也惹人忧心:保险公司会不会借此大肆推销商业保险?

  卫生部有关负责人表示,商业保险机构在参与基本医疗保障制度经办过程中,可以向参合人员提供符合他们需求的商业健康保险产品,供参合人员在自愿的基础上选择。

  “‘新农合+商业险’的形式更能吸引保险公司的持续参与。商业健康险以集体投保为主,这样才能降低保费,让农民获益。”保监会人身险部副主任龚贻生说。

  但是,《指导意见》也强调,新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作,不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。违规的新农合专管员,将按有关规定严肃处理。

  “专管员是指那些在医院驻点,审核报销比例的保险公司工作人员。这一规定是防止他们利用‘报销权’卡住农民,向他们强行推销商业保险。”龚贻生解释。

  江生忠认为,关键在于完善管理,比如采取电话录音推销过程、按期回访、投保人签字等措施,保证农民没有被误导,“农民的生活水平提高了,也有商业保障需求,管理上最好不要‘一刀切’。”

  商业保险经办新农合,涉及多个部门,监管能否“无缝对接”?

  据介绍,商业保险机构主要承担医药费用审核、报销、结算、支付等事务性工作,新农合报销补偿政策、监督管理职能仍由各级政府行使。新农合基金仍按照新农合基金财务会计制度管理,实行收支两条线、专款专用、封闭运行。

  “一是财务上要透明,各部门能共享数据、实时监控;二是医保基金‘收、监、管’三方分离,互相监督;三是细化管理规定、厘清责任,出了问题问责到岗,减少各部门的交叉管理,也不留下责任空白。”江生忠说。

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