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医保基金:如何既不沉睡也不浪费

发布时间:2010年08月26日 05:55 | 进入复兴论坛 | 来源:人民网-《人民日报》

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  广东省东莞医保基金去年首次出现当年无结余的情况。东莞市社会保障局介绍,这说明医疗保障水平正在提高。

  然而,调查显示,确有一些定点医院把医保基金当成“唐僧肉”,过度医疗甚至违规骗保的行为也时有发生。据调查,东莞有社保的病人平均诊疗费用比未参保病人高出52%。如何避免浪费医保基金,成了摆在管理者面前的一道难题。

  “2009年,广东东莞全市社保定点医院参保人医疗费增幅高达72.5%,除去保留的风险基金,几乎全部被医院用完。这是近年来,该市首次出现无结余的情况。”日前,这样一则消息从广东省东莞市社保部门不胫而走,很快传遍了大街小巷,引起广泛关注。

  “首先要澄清一个误解——所谓无结余,只是去年当年无结余。我们有一个雄厚的基础,绝对能保证基金安全。另外,医保基金取之于民,用之于民,本身就是为了给群众看病,所以并非结余越多越好。去年无结余,说明我们医疗保障水平正在进一步提升。”东莞市社会保障局局长梁冰解释说。

  据了解,去年东莞医保基金共支出22亿元。

  保障水平大为提高,去年无节余尚无风险

  走进东莞市社保局办事大厅,只见里面宽敞亮堂,来此的市民寥寥。一位窗口工作人员告诉记者,所有参保人,不论城里人、农村人还是外来务工人员,看病费用中的医保报销部分都是直接在结账时扣除,所以不会出现大家蜂拥办事大厅报销医药费的情景,市民前来一般都是咨询相关问题,办理参保、转移等手续。

  来自湖北的“新东莞人”胡劲标对记者说,多亏了东莞的医保政策,让体弱多病的他少花了不少钱。小胡从2002年来东莞后就加入医保,此间住院好几次,算起来只自付了1/3的医药费。

  从2000年至今,东莞参保人的医保待遇经历了多次调整,不断提高保障水平,逐步建立起城镇和农村、户籍人口和外来人口统一的社会基本医疗保险制度,让胡劲标这样的普通市民“病有所医”。

  据介绍,2000年以前,东莞城乡医保标准不同,农村居民内部也分为最高保障2万元的A档和1万元的B档;到2008年,东莞实现城镇职工和农村居民医保并轨,统一调整至门诊报销60%,住院报销95%,最高限额5万元。

  “城乡并轨把110多万农村居民一下子拉到了跟城里人一样的医疗保障水平,大幅提高了他们的看病积极性。由于这次改革在2008年10月实施,2009年是并轨后的第一个完整年份;同时,这一年最高报销限额也进一步提高到10万元。”梁冰分析,这才是2009年全市医保基金支出增加72.5%的首要原因。

  梁冰告诉记者,从2000年以来,东莞市医保基金累计结余了36亿元,有这样一个实力垫底,把去年当年的费用基本用完“没什么问题”。

  “过度医疗”频发,有的医院医疗费增长超130%

  东莞社保部门调查发现,一些定点医院的确存在过度医疗,甚至违规骗保等行为,拉高了医保基金支出。数据显示,去年东莞市参保人数增幅为13.1%,而全市医疗费增幅为31.1%,参保人医疗费增幅则高达72.5%。

  今年上半年东莞医保基金支出增长32%,虽然已比72.5%增幅下降了一半多,但仍然“涨势过猛”,大大高于同期基金收入17.8%的增长幅度。

  8月初,持有东莞社保卡的患者胡先生到南城医院,要求做胃切除手术,却遭到医院拒绝,他从医生的口中得知,“今年医院近500万元社保定额都快用完了”。这一说法也得到社保部门的证实。

  “一些人的过度医疗,必然导致其他真正需要治疗的人‘病无所医’。”针对此,东莞市社保局副局长张亚林毫不客气地直言,原来病人到医院看病,自己掏腰包。医生根据实际情况,给病人开出治疗方案。而现在的情况则不同,由于有社保出钱,医生就想,不用白不用,又不是患者自己掏钱。医院诱导病人,不管患病情况是否符合入院标准,先收入院,做一些不必要的检查,浪费了大量的社保基金。

  如张亚林所说,随着医疗保障面的扩大,保障水平的提高,当地一些医院、医务工作者淡忘了基本医疗原则,把医保基金当成“唐僧肉”,没有控制好定额导致超支,有的医院医疗费用增长率甚至超过了130%。其中,最严重的是“挂床住院”,抽查发现,比例高的医院这一现象达40%,低的也有10%—20%。

  2009年,东莞市社保局对多家定点医院开出“罚单”:某大型公立医院因违规被社保局暂扣了1000万元的医保金;某大型民营医院因超支严重被社保局罚款逾100万元。

  滥用医疗费,三级医院最多

  “目前新医改方向已经明确规定,要坚持基本医疗的原则,也就是‘保基本’。东莞医保基金尽管实力雄厚,但长此以往不加遏制,也会有被掏空的那一天。”梁冰斩钉截铁地说,今年,东莞再一次将最高报销限额从10万元提高到15万元,到年底参保人数有望超过610万人。在这种情况下,加强对参保人医疗费用支出的控制就显得尤为重要。

  为此,东莞市已从7月1日开始调整了医保起付线和报销比例:三级医院和二级医院起付线分别提高800元和400元,一级医院不提;三级医院、二级医院、一级医院平均报销费率分别调整为80%、85%和90%,引导群众更多的到基层社区医院看病,“因为滥用医疗费的情况,大医院、三级医院最多。”梁冰说。

  张亚林认为,片面的逐利性是滋生这些问题的根本原因。在目前情况下,必须强化医务人员的自律性。为了让定点医院了解新医改的方向,认清基本医疗保障与参保人、社保之间的关系,从今年7月22日开始,东莞市社保局到20多家重点医院举办专题讲座。8月5日又召集了50家医院的院长集中“上课”,要求他们“节省社保基金的每一分钱,用于帮助更有需要的参保人”。

  此外,社保部门将加强对医院的监管,“一定要把不合理的费用降下来”。梁冰说,以往有个医保目录,但主要是药品,而医用材料方面的规定还需进一步完善。“比如换一个人工膝盖,一个进口、高档的要6万多元,社保不可能保那么多,只能保国产的。”

  张亚林表示,定点资格也不是一成不变的,出现了违规行为就一定会严厉查处。据介绍,去年东莞社保部门就对长安等地的两家定点医院违规操作,进行了“暂停社保定点资格”的处罚。

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