　　据报道，卫生部部长陈竺3日表示，医院将撬动价格机制改革，有降有升地调整医院收入结构；同时，引进按病种付费、按人头付费、总额预付等先进的支付手段，革除较为落后的按项目收费。

　　去年6月，就医疗费用机制改革问题，人社部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》就指出：门诊常见病将“按人头付费”；门诊大病及住院治疗疾病探索“按病种付费”。无论是“人头付费”还是“病种付费”，都是近几年来医疗改革中纠正积弊以及解决问题的针对性、有效性举措。

　　按“人头付费”不外乎按照医疗机构服务的参保者数量，依照事先确定的人头定额支付标准，定期预付。这将有效节约医疗成本，有“包干到户”之功能，有助于控制医疗费用攀升。

　　而按“病种付费”，不外乎在科学测算基础上，给种类疾病治疗设置一个“上限”。以北京为例，2003年就选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点，即只要是医保参保人员在定点医疗机构住院实施阑尾切除术治疗，医保部门确定的标准是3100元，其中医疗保险基金支付2263元、参保人员自付837元，超出部分由医院自己承担额外费用。这同样是避免过度医疗的极有效举措。

　　而按“总额预付”，采取的也是从总额上严格控制医疗成本的取向。改革预期值得期待，卫生部长的描述令人振奋。但笔者看来，如果要真正落实好上述带有前瞻性的、开拓性的医疗价格机制革新，还必须立足于“精细化”操作。

　　以“病种付费”为例，其前提和基础必须充分厘清病种的基本成本，但病种千差万别、患者情况各异，操作起来繁杂之处可想而知。上述提到的阑尾炎可以“精细化”操作，但主要依赖于“材料”的牙科疾病却可能出现“偏差”，“病种付费”之后“材料”的偷工减料如何避免？

　　其二，无论是“总额”还是“人头”，如何做到科学定价难度极大。西医类检查如验血、CT、核磁共振等或可依标准定价，但涉及到中医环节中的望闻问切环节，医生水准有高有低，如何区分服务水平？而且，同类疾病由于病情程度不同，具体手术收费的标准，恐怕也最终需要一个“精细化”的方案设计来界定。

　　改革的最大阻力往往来自于既得利益者。现有医药流通环节“食利者”众，完全实现按病种人头等付费后，进入医院的将是平价或成本价药品，如何改革医药流通环节、界定药厂及中间环节的利益比例，也需“精细化”操作。这一环节往往还很关键。如果只摁住了价格末端却“摆不平”生产及流通环节，药品及医疗材料难以降价，医疗费用要彻底“低头”估计也难。

　　改革方向令人欣喜和期待，但具体落实起来非一日之功，尤其需要改革者在具体落实方面多一些未雨绸缪。

　　毕晓哲（河北自由撰稿人）