主持人 敬一丹

内容速览：2006年12月3日，河南省泌阳县老河乡村民寇娜来到乡卫生院待产。没想到，老河乡卫生院、驻马店中心血站一连串的工作"失误"，导致本是O型血的寇娜输入了B型血，一度造成生命危险。

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    CCTV.com消息（焦点访谈）：2006年12月3日，河南省泌阳县老河乡村民寇娜来到乡卫生院待产。没想到，老河乡卫生院、驻马店中心血站一连串的工作"失误"，导致本是O型血的寇娜输入了B型血，一度造成生命危险。

　　由于寇娜出现了产后大出血，需要尽快输血。主治医生李杰交给家属的血型化验单上写着：寇娜是B型血。按照有关规定，乡级卫生院的病人用血应该由临床医护人员拿着血型化验单、病人血样到当地县医院领取，但李杰却让家属自己到驻马店中心血站去取血。12月4日，家属从血站取回B型血后，医生李杰也没按规定做任何的试验和核对就把血输进了寇娜的体内。输血后，寇娜就出现了异常反应，甚至一度生命垂危。直到在驻马店中心人民医院进行抢救时才发现，寇娜并不是B型血，而是O型血。

　　按照规定，验血、领血、输血过程都有严格的操作程序，那么为什么还会输错血呢？在2006年12月的老河乡卫生院门诊记录册上，记者并没有找到病人寇娜的名字和抽血化验记录。副院长梁威告诉记者，事故责任人已被处理，其他的问题他不清楚。

　　在发放血液时，血站还应对血型化验单和血样标本进行再次核对和血型配对试验。但驻马店中心血站的工作人员拿了血型化验单、收了费后，没有提出任何疑问，就直接把B型血交给了家属。调查发现，长期以来该血站在发血环节上都没有按照有关规定进行规范操作。这一点也从前任血站工作人员处得到了证实。

【详细内容】

    主持人 敬一丹：怀孕生孩子是件人命关天的大事，关系着两代人的安危。在待产的时候，孕妇对医护人员有着强烈的期待，除了期待他们有精湛的医术，还要有高度的职业责任心。

    记者了解到，前不久，河南省驻马店市泌阳县老河乡的孕妇寇娜，在乡卫生院做剖腹产手术。她本来是O型血，竟然被输进了B型血，母子俩差点命丧黄泉。

    2006年12月3号早晨，河南省泌阳县老河乡农民寇娜在全家人的陪同下，来到乡卫生院生产，孩子出生几分钟后，主治医生李杰告诉寇娜的家人，寇娜出现了产后大出血，需要尽快输血，并于当天晚上开了一张血型化验单，在这张化验单上，就清清楚楚的写着，寇娜是B型血。

    王卫国 寇娜的公公：

    开了化验单以后，我就拿着化验单，第二天坐早班车，到驻马店中心血站去取血。

    按照国家卫生部关于临床用血的有关规定，乡级卫生院的病人用血应该是由临床的医护人员拿着血型化验单、带着病人的血样到当地的县医院领取。医生李杰却指示王卫国，让他自己拿着这张化验单，到30公里开外的驻马店中心血站去取血，并没有给他寇娜的血样标本。

    2006年12月4号，王卫国从驻马店中心血站取回了这400毫升的B性血之后，就马上交给了医生李杰。

    王卫国：

    拿到被窝里暖一暖，暖了一会儿就给她输上了。

    按照国家卫生部临床输血规定，拿到血站配发的血液之后，临床医生必须再做一次血型交叉配对实验，确定无误之后才可以病人输血，然而王卫国说，他把从中心血站取来的400毫升B型血交给医生李杰后，李杰并没有做任何的核对和实验，就把血输进了寇娜的体内，寇娜在被输进了B型血后的短短十几分钟，就出现了异常反应。

    王卫国：

    病人就开始发冷、抽搐，这个时候，我就赶紧叫李杰医生，她过来以后就说，可能是当时这个屋里冷，有煤火，她说是煤气中毒了吧。

    王卫国告诉记者，尽管当时全家人都怀疑是血有问题，但医生李杰还是坚持认为寇娜是煤气中毒，熄灭了屋里的煤火之后，她又继续给李杰输血，直到400毫升B型血全部输完。

    2006年12月5号中午，寇娜呼吸困难，血压明显下降，整个人已经奄奄一息。李杰作这才告诉寇娜的家人，病人生命有危险，需要马上转院。一个小时候，寇娜被送进了驻马店市中心人民医院肾内科进行抢救。

    王东海 河南省驻马店中心人民医院肾内科 医生：

    我们高度怀疑她是一个溶血性输血反应，理由是因为当时她有少量血红蛋白尿，也就是酱油色的尿，但是没有其它证据。

    2006年12月8号，也就是寇娜被送到驻马店市中心人民医院的第三天，寇娜的中毒贫血状况进一步加剧，需要马上输血。

    王卫国：

    当时她那个血袋在那里一挂，是个O型血，我一看在这（卫生院）输的是B型血，医生叫我去拿的是B型血，为啥又是O型血了，我就赶紧给驻马店医院的医生说了。

    当时我们正准备给她输血，听了以后感到很吃惊，马上给她停止输血，就再次进行血型化验，仍然证实为O型血。

    至此，寇娜病状的根源才被找到。也就是说，寇娜本来是O型血，但老河乡卫生院却在化验时出了一个致命的错误，把病人的O型血验成了B型血，病人体内输入了与自身血型不符的异型血后，出现了严重的溶血性反应，这才造成了寇娜的肝肾功能衰竭，生命垂危的恶果。找到了寇娜发病的真正原因之后，又经过连续18天的抢救治疗，寇娜的生命体征开始逐渐稳定，这个年仅23岁的年轻的生命终于从死亡线上挣扎了过来。

    寇娜 患者：

    当时我不知道，现在想起来好害怕。

    国家卫生部临床输血技术规范中，明确规定，输血前首先要验明病人的血型，提取4到6毫升的病人血样标本，然后又指定的医护人员拿着化验单和血样到血站领血，血站拿到血型化验单之后，必须将病人的血样和需要领取的血液进行交叉配对实验，确定无误后才能发血。用血单位拿到血液后，还需要再做一次核对实验，证实没有排斥，没有异常后，才能给病人输血。那么，寇娜明明是O型血，怎么就会被化验成了B型血，这起输血事故究竟是怎么发生的呢？记者来到当时输血流程的第一个环节老河乡卫生院了解情况。

    记者：

    我们来到老河乡卫生院的这个办公科室的时候发现，这个楼已经是楼去人空，所有的值班人员都不在，但是我们在这个妇产科的办公桌上发现了这样一本简陋的《手术同意书》。按照日期，我们往下来找，当天寇娜是12月3号的中午12点左右进行了剖腹产手术，但是我们发现，在这本《手术同意书》上竟然没有找到病人寇娜的《手术同意书》，而据寇娜的丈夫王伟说，当天他是签过这张手术同意书的，而且是亲笔签字，那我们再看一下前后的日历上能不能找到。这是12月20号，有一个病人，这个干脆没有日期，第一页是11月25号，中间恰恰是有一页，但不知道已经被什么人撕掉了。

    在2006年12月的门诊记录册上，记者并没有找到病人寇娜的名字和相关的抽血化验记录。记者又辗转找到了卫生院当天值班的副院长梁威。

    记者：

    我们不太了解情况，需要您重新解释一下。

    梁威 河南省驻马店沁阳县老河乡卫生院副院长：

    那个报纸上都登了，你问我没有必要。

    这位梁副院长只告诉记者，事故责任人已经被处理了，其它的问题始终是一问三不知。

    按照国家卫生部出台的《临床输血技术规范》中的有关规定，乡卫生院提供的血型化验单和血样标本，在血站必须进行再次核对和血型配对实验。也就是说，即使老河乡卫生院在验血这第一个环节上出了错，把病人的O型血验成了B型血，在血站发血的这第二环节上，只要严格按照操作规程执行，这个错误在当时是完全可以被血站发现，并及时纠正的。那么，2006年12月4号那天，驻马店中心血站到底是怎样发的血，王卫国又是怎样拿到这400毫升的B型血的呢？

    王卫国：

    我的取血单给她了，她就说你到窗口去交费，我就到对面那个窗口去交了费，交了费回来以后，我把单子给她了，这个发血的人就把血从那个冷柜里取了出来。

    王卫国说，他到血站取血时，手里只拿了一张老河乡卫生员出具的这张血型化验单，并没有携带寇娜的血样标本，血站的工作人员拿了血型工作单，收了费之后，也没有提出任何的问题，就直接把400毫升的B型血交给了她。那么，在病人家属没有提供病人血样的前提下，驻马店中心血站是凭什么来判断寇娜的血型是B型？又该怎么做这个交叉配血实验呢？记者找到了当天给王卫国发血的工作人员王凯玲。

    记者：

    您知不知道当天您发给病人的血是什么血型呢？

    河南省驻马店中心血站医生：

    本身我们也没错，人家单子上写得就是那个血型。

    记者：

    你们怎么知道当时没有错呢？

    医生：

    人家单子上就是那个血型。

    记者：

    单子上写的是什么血型？请问，当时单子上写的是什么型啊？

    王凯玲医生告诉记者，事情已经过去太久了，她根本不记得当时的情形，反正病人血型化验单上是什么血型，她就发什么血型的血。在采访中，记者遇到了驻马店中心血站的前任站长邵桂生。这位邵站长已经退休一年多，但目前还在血站工作，他告诉记者，血站绝对做到了恪尽职守，这起输血事故的发生和血站是毫无瓜葛的。

    记者：

    当时病人家属来并没有带血样，只带了一个化验单，而这个医生并没有进行任何咨询和要求。

    邵桂生：

    我们是见了医院的化验单才发血，不见通知单就不发血。她这个这化验出现问题，是乡医院搞错了，并不是这里搞错了。

    记者：

    但是国家规定，来的时候必须带4毫升的血样，要进行交叉配对试验。

    邵桂生：

    血样是他们哪里用血哪里化验，我们这里不负责。

    这位前任血站站长已经在血站工作多年，对血站的工作程序应该是了如指掌。他说血站历来都是根据病人的血型化验单发血，做不做血型交叉配对实验和他们无关，如果血站的发血程序真是和这位邵站长所说的这样，那就说明，血站在发血这个环节上，及并没有按照国家卫生部的有关规定进行规范操作，不做血型交叉配对实验就发血的违规操作也就不只是这一次了。难道国家卫生部关于临床发血的有关规定，对于驻马店中心血站而言只不过是一纸空文吗？而作为老河乡卫生院的上级主管部门，泌阳县卫生局对这起输血事故是否知情？对此事又是怎么的说法呢？

    罗信国 河南省驻马店市泌阳县卫生局局长：

    化验员没有资格。

    记者：

    化验员没有资格怎么在化验呢？

    罗信国：

    资格证在考取，但是没有批下来，但是必须要有资格证才能上岗，没有资格证那是绝对不允许上岗的。

    记者：

    那为什么他（化验员）在上岗呢？

    罗信国：

    那他在上岗，说明院长不按操作规程办事。

    演播室主持人 敬一丹：

    现在，寇娜和孩子还在医院接受治疗，治疗所需要的费用一部分是寇娜家人东挪西凑借来的，还有一部分是老河乡卫生院提供的。泌阳县卫生局下发了文件，对此事进行了处理，而驻马店市中心血站，至今对此没有任何态度，表现出的冷漠让人难以理解。其实，在这起事故中，制度至少涉及了三道关口来保证输血的安全，但是为什么死亡却可以这么轻易的跃过这些制度关口，靠近寇娜母子？看来在制度的完善之外，更需要的是制度执行者的执行力和责备心。

    好，感谢您收看今天的《焦点访谈》，再见。