[焦点访谈]一起输血事故的背后

发布时间:2010年04月01日 14:16 | 进入复兴论坛 | 来源:CCTV.com

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

主持人 敬一丹
内容速览:2006年12月3日,河南省泌阳县老河乡村民寇娜来到乡卫生院待产。没想到,老河乡卫生院、驻马店中心血站一连串的工作"失误",导致本是O型血的寇娜输入了B型血,一度造成生命危险。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

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    CCTV.com消息(焦点访谈):2006年12月3日,河南省泌阳县老河乡村民寇娜来到乡卫生院待产。没想到,老河乡卫生院、驻马店中心血站一连串的工作"失误",导致本是O型血的寇娜输入了B型血,一度造成生命危险。

  由于寇娜出现了产后大出血,需要尽快输血。主治医生李杰交给家属的血型化验单上写着:寇娜是B型血。按照有关规定,乡级卫生院的病人用血应该由临床医护人员拿着血型化验单、病人血样到当地县医院领取,但李杰却让家属自己到驻马店中心血站去取血。12月4日,家属从血站取回B型血后,医生李杰也没按规定做任何的试验和核对就把血输进了寇娜的体内。输血后,寇娜就出现了异常反应,甚至一度生命垂危。直到在驻马店中心人民医院进行抢救时才发现,寇娜并不是B型血,而是O型血。

  按照规定,验血、领血、输血过程都有严格的操作程序,那么为什么还会输错血呢?在2006年12月的老河乡卫生院门诊记录册上,记者并没有找到病人寇娜的名字和抽血化验记录。副院长梁威告诉记者,事故责任人已被处理,其他的问题他不清楚。

  在发放血液时,血站还应对血型化验单和血样标本进行再次核对和血型配对试验。但驻马店中心血站的工作人员拿了血型化验单、收了费后,没有提出任何疑问,就直接把B型血交给了家属。调查发现,长期以来该血站在发血环节上都没有按照有关规定进行规范操作。这一点也从前任血站工作人员处得到了证实。

【详细内容】

    主持人 敬一丹:怀孕生孩子是件人命关天的大事,关系着两代人的安危。在待产的时候,孕妇对医护人员有着强烈的期待,除了期待他们有精湛的医术,还要有高度的职业责任心。

    记者了解到,前不久,河南省驻马店市泌阳县老河乡的孕妇寇娜,在乡卫生院做剖腹产手术。她本来是O型血,竟然被输进了B型血,母子俩差点命丧黄泉。

    2006年12月3号早晨,河南省泌阳县老河乡农民寇娜在全家人的陪同下,来到乡卫生院生产,孩子出生几分钟后,主治医生李杰告诉寇娜的家人,寇娜出现了产后大出血,需要尽快输血,并于当天晚上开了一张血型化验单,在这张化验单上,就清清楚楚的写着,寇娜是B型血。

    王卫国 寇娜的公公:

    开了化验单以后,我就拿着化验单,第二天坐早班车,到驻马店中心血站去取血。

    按照国家卫生部关于临床用血的有关规定,乡级卫生院的病人用血应该是由临床的医护人员拿着血型化验单、带着病人的血样到当地的县医院领取。医生李杰却指示王卫国,让他自己拿着这张化验单,到30公里开外的驻马店中心血站去取血,并没有给他寇娜的血样标本。

    2006年12月4号,王卫国从驻马店中心血站取回了这400毫升的B性血之后,就马上交给了医生李杰。

    王卫国:

    拿到被窝里暖一暖,暖了一会儿就给她输上了。

    按照国家卫生部临床输血规定,拿到血站配发的血液之后,临床医生必须再做一次血型交叉配对实验,确定无误之后才可以病人输血,然而王卫国说,他把从中心血站取来的400毫升B型血交给医生李杰后,李杰并没有做任何的核对和实验,就把血输进了寇娜的体内,寇娜在被输进了B型血后的短短十几分钟,就出现了异常反应。

    王卫国:

    病人就开始发冷、抽搐,这个时候,我就赶紧叫李杰医生,她过来以后就说,可能是当时这个屋里冷,有煤火,她说是煤气中毒了吧。

    王卫国告诉记者,尽管当时全家人都怀疑是血有问题,但医生李杰还是坚持认为寇娜是煤气中毒,熄灭了屋里的煤火之后,她又继续给李杰输血,直到400毫升B型血全部输完。

    2006年12月5号中午,寇娜呼吸困难,血压明显下降,整个人已经奄奄一息。李杰作这才告诉寇娜的家人,病人生命有危险,需要马上转院。一个小时候,寇娜被送进了驻马店市中心人民医院肾内科进行抢救。

    王东海 河南省驻马店中心人民医院肾内科 医生:

    我们高度怀疑她是一个溶血性输血反应,理由是因为当时她有少量血红蛋白尿,也就是酱油色的尿,但是没有其它证据。

    2006年12月8号,也就是寇娜被送到驻马店市中心人民医院的第三天,寇娜的中毒贫血状况进一步加剧,需要马上输血。

    王卫国:

    当时她那个血袋在那里一挂,是个O型血,我一看在这(卫生院)输的是B型血,医生叫我去拿的是B型血,为啥又是O型血了,我就赶紧给驻马店医院的医生说了。

    当时我们正准备给她输血,听了以后感到很吃惊,马上给她停止输血,就再次进行血型化验,仍然证实为O型血。

    至此,寇娜病状的根源才被找到。也就是说,寇娜本来是O型血,但老河乡卫生院却在化验时出了一个致命的错误,把病人的O型血验成了B型血,病人体内输入了与自身血型不符的异型血后,出现了严重的溶血性反应,这才造成了寇娜的肝肾功能衰竭,生命垂危的恶果。找到了寇娜发病的真正原因之后,又经过连续18天的抢救治疗,寇娜的生命体征开始逐渐稳定,这个年仅23岁的年轻的生命终于从死亡线上挣扎了过来。

    寇娜 患者:

    当时我不知道,现在想起来好害怕。

    国家卫生部临床输血技术规范中,明确规定,输血前首先要验明病人的血型,提取4到6毫升的病人血样标本,然后又指定的医护人员拿着化验单和血样到血站领血,血站拿到血型化验单之后,必须将病人的血样和需要领取的血液进行交叉配对实验,确定无误后才能发血。用血单位拿到血液后,还需要再做一次核对实验,证实没有排斥,没有异常后,才能给病人输血。那么,寇娜明明是O型血,怎么就会被化验成了B型血,这起输血事故究竟是怎么发生的呢?记者来到当时输血流程的第一个环节老河乡卫生院了解情况。

    记者:

    我们来到老河乡卫生院的这个办公科室的时候发现,这个楼已经是楼去人空,所有的值班人员都不在,但是我们在这个妇产科的办公桌上发现了这样一本简陋的《手术同意书》。按照日期,我们往下来找,当天寇娜是12月3号的中午12点左右进行了剖腹产手术,但是我们发现,在这本《手术同意书》上竟然没有找到病人寇娜的《手术同意书》,而据寇娜的丈夫王伟说,当天他是签过这张手术同意书的,而且是亲笔签字,那我们再看一下前后的日历上能不能找到。这是12月20号,有一个病人,这个干脆没有日期,第一页是11月25号,中间恰恰是有一页,但不知道已经被什么人撕掉了。

    在2006年12月的门诊记录册上,记者并没有找到病人寇娜的名字和相关的抽血化验记录。记者又辗转找到了卫生院当天值班的副院长梁威。

    记者:

    我们不太了解情况,需要您重新解释一下。

    梁威 河南省驻马店沁阳县老河乡卫生院副院长:

    那个报纸上都登了,你问我没有必要。

    这位梁副院长只告诉记者,事故责任人已经被处理了,其它的问题始终是一问三不知。

    按照国家卫生部出台的《临床输血技术规范》中的有关规定,乡卫生院提供的血型化验单和血样标本,在血站必须进行再次核对和血型配对实验。也就是说,即使老河乡卫生院在验血这第一个环节上出了错,把病人的O型血验成了B型血,在血站发血的这第二环节上,只要严格按照操作规程执行,这个错误在当时是完全可以被血站发现,并及时纠正的。那么,2006年12月4号那天,驻马店中心血站到底是怎样发的血,王卫国又是怎样拿到这400毫升的B型血的呢?

    王卫国:

    我的取血单给她了,她就说你到窗口去交费,我就到对面那个窗口去交了费,交了费回来以后,我把单子给她了,这个发血的人就把血从那个冷柜里取了出来。

    王卫国说,他到血站取血时,手里只拿了一张老河乡卫生员出具的这张血型化验单,并没有携带寇娜的血样标本,血站的工作人员拿了血型工作单,收了费之后,也没有提出任何的问题,就直接把400毫升的B型血交给了她。那么,在病人家属没有提供病人血样的前提下,驻马店中心血站是凭什么来判断寇娜的血型是B型?又该怎么做这个交叉配血实验呢?记者找到了当天给王卫国发血的工作人员王凯玲。

    记者:

    您知不知道当天您发给病人的血是什么血型呢?

    河南省驻马店中心血站医生:

    本身我们也没错,人家单子上写得就是那个血型。

    记者:

    你们怎么知道当时没有错呢?

    医生:

    人家单子上就是那个血型。

    记者:

    单子上写的是什么血型?请问,当时单子上写的是什么型啊?

    王凯玲医生告诉记者,事情已经过去太久了,她根本不记得当时的情形,反正病人血型化验单上是什么血型,她就发什么血型的血。在采访中,记者遇到了驻马店中心血站的前任站长邵桂生。这位邵站长已经退休一年多,但目前还在血站工作,他告诉记者,血站绝对做到了恪尽职守,这起输血事故的发生和血站是毫无瓜葛的。

    记者:

    当时病人家属来并没有带血样,只带了一个化验单,而这个医生并没有进行任何咨询和要求。

    邵桂生:

    我们是见了医院的化验单才发血,不见通知单就不发血。她这个这化验出现问题,是乡医院搞错了,并不是这里搞错了。

    记者:

    但是国家规定,来的时候必须带4毫升的血样,要进行交叉配对试验。

    邵桂生:

    血样是他们哪里用血哪里化验,我们这里不负责。

    这位前任血站站长已经在血站工作多年,对血站的工作程序应该是了如指掌。他说血站历来都是根据病人的血型化验单发血,做不做血型交叉配对实验和他们无关,如果血站的发血程序真是和这位邵站长所说的这样,那就说明,血站在发血这个环节上,及并没有按照国家卫生部的有关规定进行规范操作,不做血型交叉配对实验就发血的违规操作也就不只是这一次了。难道国家卫生部关于临床发血的有关规定,对于驻马店中心血站而言只不过是一纸空文吗?而作为老河乡卫生院的上级主管部门,泌阳县卫生局对这起输血事故是否知情?对此事又是怎么的说法呢?

    罗信国 河南省驻马店市泌阳县卫生局局长:

    化验员没有资格。

    记者:

    化验员没有资格怎么在化验呢?

    罗信国:

    资格证在考取,但是没有批下来,但是必须要有资格证才能上岗,没有资格证那是绝对不允许上岗的。

    记者:

    那为什么他(化验员)在上岗呢?

    罗信国:

    那他在上岗,说明院长不按操作规程办事。

    演播室主持人 敬一丹:

    现在,寇娜和孩子还在医院接受治疗,治疗所需要的费用一部分是寇娜家人东挪西凑借来的,还有一部分是老河乡卫生院提供的。泌阳县卫生局下发了文件,对此事进行了处理,而驻马店市中心血站,至今对此没有任何态度,表现出的冷漠让人难以理解。其实,在这起事故中,制度至少涉及了三道关口来保证输血的安全,但是为什么死亡却可以这么轻易的跃过这些制度关口,靠近寇娜母子?看来在制度的完善之外,更需要的是制度执行者的执行力和责备心。

    好,感谢您收看今天的《焦点访谈》,再见。

  

责编:刘岩

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