国外医改启示录

德国医疗体制改革经验初探

德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人有强制性义务，在359个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。

德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约90％参加了法定保险，约8％参加私人保险。

　　德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。

　　德国法定医疗保险体系主要有以下优点。首先，患者就医方便。投保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务；其次，投保人拥有较大的自由选择空间，可在300多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务；第三，医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。

　　随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。

　　为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府就被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去30年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均8％增加到14％以上。而这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，从而形成恶性循环。

　　有鉴于此，德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

　　德国医疗改革主要有两个方面。首先是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。如原来的免费就诊改为每季度收费10欧元，住院治疗时病人要交纳10％的住院费用，但最高不超过300欧元；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。其次是改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。

　　目前，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从结构改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。德国卫生部长施米特认为，实践证明，个人承担少量就诊费的做法是降低医疗费用的有效控制手段。这么做既有教育意义，对个人也不会造成过重的负担，同时有利于促进国民选择健康的生活方式。