一医保覆盖率达到95%是个奇迹

2008年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》刚刚向社会公开征求意见，您当时就提出：新医改能否成功，关键在于基本医疗保险体系和基层医疗机构的建立、完善能否实现。三年过去了，您觉得医改在这两方面取得了哪些成效？哪些地方还需要进一步完善？

曾益新：当时我们为什么提出这个观点，主要是基于两个考虑。一个就是大家反映比较突出的看病贵问题，主要是自己付的比例很高，缺少一个保险来支付这个费用，这是看病贵的根本原因，看病贵是一种自己的感觉，贵和便宜是感觉，关键就是支付比例偏高了，那时候达到百分之六十几，所以费用再便宜病人也会感觉很贵。

最关键的就是缺少一个保险、一个很好的保险制度，所以，医改这几年的重点把保基本放在第一位，我觉得这是一个非常大的、非常好的选择，而且应该也取得了非常大的成绩。国际著名的刊物《柳叶刀》发布了一篇文章评述中国的医改，就把这个放在非常重要的地位。中国能够在这么短的时间内建立基本上覆盖全民的保险体系，它认为是一个奇迹，没有任何一个国家在这么短的时间内能够将这么多的人纳入到医疗保险体系里面来。现在我们的覆盖率是95%，远远高于很多国家的指标，非常不容易，所以这个是堪称奇迹。

无论从覆盖的面，还有覆盖的程度，都有大幅度的提高，应该说比我们当时预期甚至更好一些。那时候大概是不到80块钱，现在差不多是300块钱了。大病补助保险从原来是六个大的病种，今年已经扩展到二十个病种，因病致贫、因病返贫的现象基本上消除了，所以这个确实是一个历史性的、伟大的进步，这点从医改的角度来讲是个大成就。

医改，很多国家都在做，包括美国也在做，但是不同国家的医改起点不一样。像美国的医改是建立在相对成熟的系统之上的改革，而中国的医改是一个比较初级的改革。所以我们的重点还是把保基本，这三年我觉得抓得很对，把保险制度给抓起来了，所以这是一个非常大的进步。

第二个是基层医疗机构的问题，当时我们分析为什么大家会感觉看病难，究其原因是到北京、到这些大城市、大医院看专家，确实很困难。那是不是真的那么多病人得需要到大医院来看病，如果在基层有优秀的全科医生的话，其实相当多的病人是不用跑到大医院来看病的。

所以，基层的医疗机构如何发挥作用是关键。基层要强化起来，不仅是要建房子、买设备，还要有优秀的全科医生。全科医生的初级诊断，可以起到分流的作用，缓解看病难的问题。近年来，基层医疗机构的完善也有比较大的进步，特别是政府加大了投入，基层的医疗机构的建设、人员的培训，教育和训练都是大幅度的提升。

不过，基层医生的培训，特别是优秀的全科医生，需要经过五年本科和三年全科训练，周期相当长，所以可能还需要一些时间，我们才能看到效果出来。尽管，三年来医改取得了很大的成绩，但还是在基本的层面上做文章，还需要相当漫长的过程来逐步完善医疗体系，包括保险。像我们的医保覆盖率是96%，农村新农合大约三百块钱，它的覆盖能力也就是承受能力还是比较有限的。随着中国的经济水平的提高，支付的能力还可以进一步的提高，这是一个需要国家的经济实力得到发展以后才能实现的目标。

另外，基层医疗机构是否完善，关键是要有优秀的全科医生，要从教育开始抓起，除了教育培训还要有完善的制度，能够把全科医生吸引下去，能够在基层安心工作，这个需要从制度上面进行刺激，还有工作可以做。

二让全科医生扎根基层关键在提高待遇

说到基层医疗服务，最关键的就是基层难留住优秀的全科医生，基层百姓看病愈加困难，请问您对此有何看法？政府是否会出台相关的政策呢？

曾益新：刚刚我接待了澳大利亚大学的教授，也跟他们讨论了这个问题。澳大利亚医生队伍里面大约有超过50%，就是超过一半的医生是做全科医生的，我问他们通过什么样的机制能够把优秀的全科医生吸引到乡下去工作，他们说主要靠待遇，就是如果我是全科医生，在乡村工作比在城市里面工作，待遇会更高一些，政府在里面扮演了一个很重要的角色。 所以政府要通过一系列的制度设计来形成完善的体系，吸引优秀的全科医生到基层工作。现在政府也在做这种订单，像定项培训、定项招生、免学费、包括职称技术等方面的优秀政策来帮助优秀的全科医生能够下到基层工作，这个已经在做了。

三公立医院改革要调整激励机制 提高技术服务价格

对于公立医院来说，改革其实就是建机制，您觉得什么样的机制才能适应目前的就医形势呢？在公立医院改革的过程中，行政部门起到什么作用呢？

曾益新： 公立医院需要改革的机制就是要如何调整激励机制和支付制度的比例。现在政府支持公立医院的过程中，主要是通过药品的加成来给予补偿。就是说你多开药，多开贵的药，医院获得的收益会更多。这是过去延续下来的一套制度，这种支付制度、这种方向性的引导，应该做些调整，所以我认为支付制度可能要做一些改革。现在卫生部也着手从这个县级医院开始试点，取消药品加成，把部分技术服务的价格适当提高和理顺，鼓励医院工作人员多做技术服务，多做手术、多开门诊、多查房、多做操作，以此来提高医院的效益。改变过去通过药品加成来给医院创收的机制，这是下一步应该逐步推行的方向。

另外一个就是现在我们是按项目收费，做一个项目多少钱，这是比较原始的制度方式，是不是能够过渡到按病种，甚至按人头来收费，我觉得这都是可以考虑的。以药养医是一种方向性的误导，必须要改变，必须要引导医院多提供优质的服务。提高技术服务的价格，然后再过渡到按病种付费，按人头付费，逐步来改变完善支付机制。

四医生过度医疗行为需要专门机构监管

像您提到的技术服务，是否有相关的制度或者法规对此进行约束，防止再走以药养医的老路？

曾益新：提高技术服务价格跟以药补医有本质的区别。以药补医是你多开药、开贵的药，十块钱的药，拿一块五毛钱的加成，医院只收到一块五，它是暗示医院多开贵的药。而提高技术服务价格是让医生多做技术、多做手术、多做治疗，有根本的区别，引导方向是不一样的。药品是往这边走，这个是往另外一个方向走的，所以还不能简单地理解为把这里切掉之后补到这边来，还没有这么一个概念，这点是要明确的。把技术服务价格提高以后，会不会出现过度治疗的现象？如果监督不到位，是可能出现这种情况的。所以相应的监督制度要跟上去，医院也在尝试推行单病种临床路径，就是病人来了之后医院怎么做，政府的监督要到位。

其次，保险机构对每一个病人的治疗过程要监督，有没有不该用抗生素却用抗生素的情况，如果有的话应该把这个医生、医院入黑名单，加强严格的监管。所以保险公司、医疗保险系统应该有专业的队伍，对每一个病人的用药情况、治疗情况进行监督。

第三个方面是医院本身，行业内部应该加深自律，加深监管，如果管理制度跟上去的话，是可以防止这种情况的。

五全民免费医疗易造成资源浪费

看病难、看病贵，导致全民免费医疗的呼声越来越高，您对此是如何看待的？在我国全民免费医疗是否具有可行性？

曾益新：首先是怎么定义全民免费医疗，是一分钱不付，就是全民免费医疗吗？如果说是指一分钱不付的完全免费，我觉得不太适合。一定要有一定的支付比例，哪怕你有5%、3%也好。比如说十万块钱以上的那一部分支付比例相对较低，50万以上的支付比例更低，但是也要有，这样的话可以防止医疗资源的浪费。但是总的方向，随着保险制度的完善，支付比例会越来越低，但是彻底的免费，不一定适合中国目前的制度。

六建议政府定点生产、定点配送基本药品目录中药品

对于药价虚高的问题，许多业内人士认为，医药分开有助于降低药价，减少病人负担，是这样吗？

曾益新：确实存在药价虚高的现象，当时我们也有个建议，就是基本药品目录里面的药品，改成政府来直接定点生产、定点配送，用这种方式来处理，保证生产企业和配送企业有一个基本的利润，这样的话，可以避免定价定得不合理。我觉得这个需要从药品的价格管理系统做一些调整。现在所谓的药品药价虚高，关键是给药厂批的价格有虚高的成分。在价格形成过程中，需要探索怎么样更加科学、更加合理、更加严谨地定价，才能够真实地反映药品生产的成本和药厂应该得到的利润。也不能让药厂一分钱不赚，那只能逼着药厂去做假药。所以，价格形成过程应该有一个好的机制。

七医药代表不应变成回扣的发放者

您对现在存在的医药代表有何看法？

曾益新：医药代表的存在应该说还是有价值的，他本来应该是介绍、推广新的药品的角色，但是现在有的医药代表定位不当，变成一个回扣的发放者，这是一种不正常的现象。这也是国家非常反对的，每次反商业贿赂，这个也是被列入其中的，从法律的角度已经是严格禁止了。但我觉得仅从法律禁止角度来讲，显然是不够的，我们要从制度设计方面去杜绝这个现象的存在，就是让药品的价格变得比较合理，没有回扣的空间。

另一个方面，药厂的药品跟医院能够直接的对接，减少流通环节，也可以减少这种现象的产生。同时，医院必须加强对医生的教育、严格的管理，杜绝药品流通中不正当的交易，也需要全方位的、多个部门的一起努力。

八医疗教育缺乏人道主义精神的培养

前不久哈医大伤医事件震惊了全社会，您对目前存在的医患关系矛盾有什么看法？您觉得如何来营造良好的医患关系？医生、患者以及社会应该如何努力？

曾益新：首先哈尔滨伤害医生的事件，像陈竺部长讲的，它是一种犯罪行为，已超出了医患关系紧张的范畴，是一种非常严重的人生伤害，是任何社会都不能接受的，这是另外一码事。总体来讲，医患关系应该说在大部分地方是不错的，但是也有局部的地方非常紧张，这个确实也是存在的。我觉得这个现状造成的原因是多方面的。过去，整个社会都在关注的是解决吃的问题，那么现在大家吃的问题解决了，就非常关注健康，然后对健康有一个非常高的期望值，但期望值跟现实之间可能还有一点的差距，所以这是一个大的背景。

其次，我们整个新闻媒体对医疗行业一些负面的东西，报道得也比较多，包括深圳缝肛门的事件。很多人只看到了缝肛门这三个字，然后就演变成对医生、对医疗界的一种仇恨。这里面有一些情绪化的东西存在，也造成了目前医患关系在局部地区紧张的现象。

当然，我们的医学教育、医生的培训，在过去的几十年里面，对人文精神、人道主义精神体现得不是特别的充分，所以这个可能也是一些因素。我想医患关系紧张既然是多种因素造成的，也同样的需要多方面一起努力来改变这种现象。

另外，医疗资源的分布，现在还不是那么均衡，大城市里面优质的医疗资源相对比较集中，小的地方优质的医疗资源更紧缺一些，这是一个很大的矛盾，这几年医改的目标就是改变这个局面，但是又不是一下能改变得了的，需要一个过程。病人千里迢迢跑来看病，然后半夜排队，所以稍微有一点不满意就会造成纠纷，需要不断地引导和疏导。

九民办医院通过严格审核也可纳入医保

国外很多国家都在鼓励社会资本办医，您对此有何看法？今后在社会资本创办的私立医院就诊的费用是否有望纳入医保？

曾益新：曾益新：社会力量办医应该是形成了一个共识，整个的优质医疗资源是紧缺的，那么怎么解决这个问题，完全靠政府去投入，这肯定不现实，所以还要鼓励多种投资，包括境外的资本，都应该鼓励他们投入到医疗市场，特别是将优质的资料资源给它作大，这是毫无疑问的。那么关键就是怎么样去形成一套好的机制和制度，来保障各种社会力量能够顺畅地办医，这就需要政府制定政策来保障。

民办医院能否纳入到医保范围，就看他的管理水平、技术服务，是否达到要求。管理得很严格，把医疗质量控制得很好，这个是完全可以的。但是保险系统应该有一个评估，公立的和社会力量办的医院，应该都是一视同仁。只要你提供的服务达到要求，价格控制得很好的，那么他同样可以纳入到保险范围。

现在有些地方的医院，尽管它是民营的，是民间资本办的，但是它的定位是非盈利医院，而且价格是完全参照政府的定价，它甚至比政府定价还低一些，而且它的质量也不错，已经纳到医保里面去了。

我觉得如果需要强调一点的话，就是中国的医疗改革的起点是比较低的，13亿的人口，经济水平比较落后，高度多元化，差异化非常大，在这个基础上做医改确实是非常艰难的事情。也正像《柳叶刀》发表的评论，中国在医改的过程中，不光是在学习和借鉴别的国家的经验，中国也在创造自己的经验，为别的国家提供很好的榜样，包括在这么短的时间，快速地建立一套保险体系，这是令全世界非常惊讶和赞美的事情。但是总得来讲，我们的起点比较低，所以大家对这个期望值还要把它理性化，不可能在短短的时间内，就建成一个非常完美的医疗体系，那是不现实的，需要相当长的过程，需要全社会各种力量的努力，所以医改的过程是一个艰难漫长的过程，大家有这种心理认识。