中国医改变革之路

2013年年初，卫生部部长陈竺坦言医改存在问题，"看病难看病贵有所缓解，但没有根本解决"。多年医改未能让"病有所医"成为每个人的现实。回溯漫长的医改变革路，医疗改革在市场化与公益化的十字路口徘徊反复，每一次选择都几乎改变了今天的命运。

"强化政府责任和投入""坚持公共医疗卫生的公益性质""加快建设医疗保障体系"……针对近年来医疗卫生事业公益性弱化、群众"看病难、看病贵"等突出现象，新的医改意见中始终贯穿了一条公益性主线，以期缓解群众反映最强烈的问题。

事实上，卫生事业改革发展的３０年，就是保障人民健康水平这个根本目标、不断在改革发展中解决新矛盾新问题的过程。

随着改革开放，国有和集体企业改制，单位医务室取消，农村合作医疗随即解体。国务院发文允许个体医生开业行医，民营医疗市场开始兴起。医疗卫生机构随后开始走向社会化、企业化。

国务院出台意见，强化医疗卫生市场化，实行医院分级管理体制，各级医疗单位内部独立核算、自负盈亏。然而，在缺乏独立于政府的第三方认证和监管之下，各地医疗卫生技术水平、收入状况差距进一步加大。过分强调自主经营、自负盈亏、以利润最大化为目标，医疗乱象开始出现。

国家再次发力，深化医疗市场化改革，鼓励医院创收、允许药品加成，扩大医疗卫生单位自主权，调整收费结构。医院进入大建设、大扩张、大贷款时期。看病难看病贵问题开始涌现。由于政府补贴只占医院总收入10%，中小医院面临运营困难。

公立医院在3年中对药品的批零加价太高，1993年5月，卫生部副部长的殷大奎明确反对医疗服务市场化，质疑"医院是不是掉到钱眼里"市场化改革仍是医改主线。反对市场主导即被认为是"思想保守，反对改革"。

医改十年中国卫生费只覆盖20%，中央作出《关于卫生改革与发展的决定》，在坚持市场化的基础上改革卫生管理体制。包括鼓励企事业单位、社会团体捐资支持卫生事业；改进和加强药品最高限价管理，成立国家药监局。

全国城镇职工医保改革的开始，也是中国社会医疗保障体系建设的开始。医保改革主要是城市经济体制改革的配套，并稳定剧变中的职工队伍。在很大范围内，将公费医疗制度转为医疗保险制度，由政府全包转向政府主导与市场机制结合。

地方医院率先实行"完全市场化"医院改制，得到国家的认可和鼓励。国务院发文《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》鼓励"各类医疗机构合作合并"。医疗事业基本实现政府资本完全退出。然而，尽管拥有改革的契机，但并未着实实施改革。

由于药品市场价格虚高，国家开始在个别地区试点采取药品招标采购制度，要求公立医院只能采购在招标中中标的产品。各地成立招标办，国家开始对医疗机构实行分类补贴政策，进一步拉大城市与医疗机构之间的距离。

《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》下发至各省市自治区，意在实行全国统一的医疗服务价格项目，规范医疗服务价格行为。然而，价格做导向直接引发药品质量的问题。中国药品在检测规范和标准上的纰漏，导致药品安全没有保障。

随着SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞。"政府主导派"认为医改困局在于近二十年来政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足。国家应向卫生部拨出更多资金支持医院。医改应坚持医疗卫生事业的公共品属性。

国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要坚持社区卫生服务的公益性质。注重卫生服务的公平、效率和可及性，坚持政府主导。同时，医疗卫生市场依旧混乱。

《关于深化医药卫生体制改革的意见》公开征求意见，其中涵盖了不同机构、包括截然相反的意见与方案。"政府主导派"认为基本公共卫生服务应实行均等化，明确强化政府责任。

新一轮医改方案正式出台，并提出建立健全医疗保障体系，基本公共卫生服务的均等化，实现"重治疗"向"重预防"转变的前提。时年，《基本药物制度实施方案》也相应出台，国家基本药物制度工作正式实施。

国务院常务会议，决定在公共卫生与基层医疗卫生事业单位和其他事业单位实施绩效工资。加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬。

卫生部要求各地推行"先诊疗，后结算"模式。然而直至2013年，受医保报销水平等限制，仍然无法全面推行。同年，国务院发文鼓励社会资本办医疗机构，但具体实施中，民营医院仍面临税收、土地审批、人才流动、区域规划等困难。

　以基本药物制度为核心的综合配套改革的"安徽模式"成为正面典型。然而一旦实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条。

政府强制降低药价及诊疗价格，要求医疗机构以"零差价"销售基本药物，并推行政府主导下的"基层综合改革"，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。然而政府补贴仍不足以解决"以药养医"问题。

国家发改委、卫生部、中医药管理局发布新版《全国医疗服务价格项目规范》，公布的医疗服务价格项目。尽管基本医保制度城乡医保覆盖面扩大，达到95%以上，个人医疗支出占卫生总费用的比例下降。但个人支付的医疗费用仍处于绝对上升中。

国务院规定各地基层医疗卫生机构一般诊疗费原则上10元左右，以"收支两条线"方式管理，并以绩效考评取代以往"与处方挂钩"的工资分配模式。然而由于中国医生收入水平远低于世界大多数国家，诊疗费作为医生阳光收入的重要部分，难保"灰色收入"的完全杜绝。