[焦点访谈]输血输出艾滋病

发布时间:2010年04月01日 13:40 | 进入复兴论坛 | 来源:CCTV.com

  

    



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    CCTV.com消息(焦点访谈):不久前,在吉林省德惠市发生了一起严重的艾滋病病毒感染事件。25人在医院输血时因为接受了被艾滋病病毒感染的血液而染上艾滋病,其中6人已经死亡。

  

    德惠市王某几个月来一直患病,在北京地坛医院做检查时,居然被诊断为感染艾滋病,而王某之前并没有艾滋病毒接触史,只是在德惠市人民医院输过血。防疫部门沿着这条线索迅速追查下去,很快有偿供血者宋某浮出水面。

  

    据调查,宋某在一年半的时间里卖血15次,多达5800毫升! 有25名受血者接受了他的血液。幸运的是,与受血者接触过的人没有被感染。目前,公安机关已经刑事拘留了德惠市人民医院血库13名医务人员中的11人。

  

    



按照规定,一个有资质的血库,在采、供血时必须进行血液检验,其中包括检测甲、乙、丙型肝炎、艾滋病和梅毒。然而这些必须的检验程序在这里都没有认真执行,血库的管理十分混乱。

  

    在管理如此混乱的情况下,德惠市人民医院的血库成为艾滋病毒的传播地也就不足为怪了。2004年7月德惠市人民医院的血库被有关部门依法关闭。

  

    [详细内容]

  

    演播室主持人 翟树杰:

  

    大家好,欢迎收看今天的《焦点访谈》。

  

    据卫生部门统计,在目前我国的艾滋病传播途径中血液传播占首位,而在血液传播感染中,除了吸毒传播等途径以外,有些就是由于医院采供血环节把关不严造成的感染。前不久,在吉林省德惠市就发生了这样一起严重的艾滋病病毒感染事件。

  

    解说:

  

    吉林省德惠市有个患者王某几个月来有病一直看不好,看了几家医院分别被诊断为感冒、胸膜炎、胃炎,最后去了北京,在地坛医院做了检查,查出的竟然是艾滋病。这样的结果也让当地卫生防疫部门大吃一惊,由于王某没有其他艾滋病毒接触史,只是在德惠市人民医院输个血,防疫部门迅速沿着这条渠道追查下去,很快有偿供血者宋某浮现出来。

  

    张文兴 吉林省德惠市防疫站副站长:

  

    根据这个情况到了市医院,查市医院600毫升的供血者,这供血者共有三人,两个人是无偿献血的,一个人是有偿献血的,各200毫升,通过对他进行检验,对这三人进行检查,发现一人,宋某是HIV(艾滋病病毒)阳性者。

  

    解说:

  

    更可怕的事实摆在了眼前,这个宋某不是偶然的一次有偿供血,而是在一年半的时间里卖了15次,总量是5800毫升,显然输了艾滋病毒血的绝不止王某一人。

  

    张文兴:

  

    受其血液者是25人。

  

    记者:

  

    一共25个人用了这个血。

  

    张文兴:

  

    对。

  

    记者:

  

    现在对这25个人又在做进一步的追踪了。

  

    张文兴:

  

    对,这25个人都进行了采血检验,但是其中25人有6例已经死亡了。

  

    记者:

  

    那么25人输血除了6人,还有19人,后19人的情况怎么样?

  

    张文兴:

  

    后19人,我们对19人进行检测,确认18人为HIV(艾滋病病毒)感染者,其中一人是阴性。

  

    记者:

  

    剩下19个受血的人有18个是阳性?

  

    张文兴:

  

    对。

  

    记者:

  

    这18个人后来还有死亡的吗?

  

    张文兴:

  

    这18个确认以后有3例死亡。

  

    记者:

  

    又死亡3例。

  

    解说:

  

    追查的链条还不能断开,这25个受血者生活在社会上,他们还有密切的接触者。

  

    记者:

  

    除了她本人已经被检验成阳性了,她还有她生活中的密切接触者,我们现在这个调查范围有多大?

  

    张文兴:

  

    这25个受血者,还有一例是阴性的,对她的配偶和同居住的其他人我们都做了采血检验。

  

    记者:

  

    一共采了多少人的血?

  

    张文兴:

  

    41个人。

  

    记者:

  

    这41个最后检验的结果是什么呢?

  

    张文兴:

  

    全部是阴性。

  

    解说:

  

    至此,防疫部门才算送了一口气。接着公安机关介入调查,刑事拘留了德惠市人民医院血库13名医务人员里的11人。

  

    记者:

  

    办理11个人的刑拘手续的时候,是以什么样的罪名做的?

  

    杨金山 吉林省德惠市公安局刑警大队中队长:

  

    以采集供应血液事故罪。

  

    记者:

  

    大家很关心的一个问题,就是宋某在一年半时间里卖血十几次,在整个过程中他知道不知道自己有病?

  

    杨金山:

  

    他不知道,他确实不知道。

  

    解说:

  

    下面,该回答的问题就应该是一个携带艾滋病毒的宋某是怎么能够在一个公办大医院的血库里长期供血的呢?调查中记者首先了解到,一个能够采供血的血库必须具有进行血液检验的资质,必须能够检测甲乙丙型肝炎、艾滋病和梅毒,记者的调查就从这里开始。

  

    记者:

  

    你们医院从什么时候开始具有检验艾滋病病毒的能力的?

  

    张万和 吉林省德惠市人民医院院长:

  

    应该说从1996年成立我们中心血库的时候就有这个能力。

  

    解说:

  

    有资格的医院为什么检不出艾滋病毒呢?在采访中记者了解到,为了防止有病毒的血液输给患者,国家在制度上是做了双保险的,即在采血前先做一次初检,在用血前再进行一次复检,项目相同,应该说制度没有缺失,但是再完备的制度也是要靠人来执行。

  

    记者在德惠市人民医院的采访中看到的管理混乱是令人震惊的。调查中记者也看到了在宋某15次卖血记录中有14次检查记录,但有手续是不是就意味着认真进行了检验呢?14次检验了,怎么就会查不出来呢?

  

    记者:

  

    您能不能告诉我为什么没有检出来HIV(艾滋病病毒)?

  

    丁佐富 原吉林省德惠市人民医院血库主任:

  

    主要的原因可能就是在操作的环节上有一些不按操作规程。

  

    记者:

  

    你能不能给我们具体介绍一下都哪些方面没按操作规程做?

  

    丁佐富:

  

    很可能是在显色的时间上出现差错,加显色剂以后可能时间没做够。

  

    赵秀梅 原吉林省德惠市人民医院血库副主任:

  

    第一步起码就没有做质控,屋里的温度不够。

  

    记者:

  

    质控指的是质量控制?

  

    赵秀梅:

  

    对。但是这个不是我们个人能力所能做到的。

  

    记者:

  

    屋里温度应该是多少?

  

    赵秀梅:

  

    18度到25度。

  

    记者:

  

    你们屋里实际温度是多少?

  

    赵秀梅:

  

    那个没有温度计。

  

    记者:

  

    你们的室内没有温度计?

  

    赵秀梅:

  

    嗯。

  

    记者:

  

    也就是说对室温从来没做过控制?

  

    赵秀梅:

  

    对。

  

    记者:

  

    这个温度会对检验结果有影响吗?

  

    赵秀梅:

  

    应该会。

  

    解说:

  

    在规程上不按要求办已经给无效检验奠定了基础,这还不算,调查发现他们在操作上还偷工减料。

  

    丁佐富:

  

    阳性对照少做一孔。

  

    记者:

  

    这个少做一孔能引起什么样的误差?

  

    丁佐富:

  

    不会有啥大误差?

  

    记者:

  

    你们在复检上都按照操作规程去做了吗?

  

    赵秀梅:

  

    这个我们存在着差错。

  

    记者:

  

    什么差错?

  

    赵秀梅:

  

    因为我们用一管血做的初检、复检。

  

    记者:

  

    实际上用的采血过程中抽出来的标本。

  

    赵秀梅:

  

    对。

  

    记者:

  

    复检是不是应该用血袋里的血?

  

    赵秀梅:

  

    应该那样。

  

    解说:

  

    艾滋病毒的检验必须有专门的资质,而记者采访时发现这家医院在检验人员上有滥竽充数的现象。

  

    赵秀梅:

  

    我们做化验的时候不完全二类人员做,也有三类人员做。

  

    记者:

  

    这个三类人员是什么含义?

  

    赵秀梅:

  

    三类人员就是他只能是采发血,不能做化验。

  

    记者:

  

    完全没有做化验的资质。

  

    赵秀梅:

  

    对。

  

    记者:

  

    你们在整个血站工作中完全没有资质的人也参与了化验工作?

  

    赵秀梅:

  

    对。除了值班的,剩下的三类人员基本上都参加了。

  

    解说:

  

    更有甚者他们还存在着干脆不检验,直接采血,直接用的现象。

  

    丁佐富:

  

    直接采血,直接用于临床了。

  

    记者:

  

    就是没有初检就采了血了,没有复检就直接用了?

  

    丁佐富:

  

    嗯。

  

    记者

  

    根本没有检?

  

    丁佐富:

  

    对,漏检了。

  

    记者:

  

    为什么要漏检?

  

    丁佐富:

  

    当时是夜间的事。

  

    记者:

  

    这个法律法规规定的一定要初检还分白天和黑夜吗?

  

    丁佐富:

  

    急等用血,没有血了。

  

    记者:

  

    夜间就可以不检啊?

  

    丁佐富:

  

    不应该不检,应该找最近检测过的采血。

  

    记者:

  

    这个输了宋某血的直接采血、直接供血的这个患者怎么样?

  

    丁佐富:

  

    HIV(艾滋病病毒)呈阳性。

  

    记者:

  

    整个把他给感染成艾滋病了?

  

    丁佐富:

  

    嗯。

  

    解说:

  

    在医院里每一项检验是要有责任人的,而对这样的检验质量由谁来负责呢?记者发现这家医院在检验人的负责印件上是张冠李戴,在检验单据上是弄虚作假。

  

    医院工作人员:

  

    这上面都盖的戳。

  

    记者:

  

    这个戳都是阴性的意思?

  

    医院工作人员:

  

    这是谁做由谁来盖这个戳。这个戳统一由丁佐富保管,由他指派人来盖,至于谁做的哪一项这个确认不了,不一定这个人做了HIV检验,但是他却盖这个戳,可能有时候这人这一天休息把这个人章盖上去了。

  

    记者:

  

    连休息的人他也给盖上了。

  

    丁佐富:

  

    怕检查出来初检和复检是一个人,可能盖得就不真实。

  

    赵秀梅:

  

    所以现在我们做的任何一项检验,虽然都参加检验了,但不能说明这个检验就是谁做的。

  

    记者:

  

    也就是说那个章完全对不上号。

  

    赵秀梅:

  

    对。

  

    解说:

  

    就在这样乱成一团的状态下不出事故倒是侥幸的,为了对献血者的健康负责,也是为了防止万一有问题的血液传播人数过多,国家在《献血法》上规定,两次献血间隔不得小于6个月,可这条硬性规定也在德惠市人民医院被抛在了一边。

  

    记者:

  

    这个短间隔能给患者带来什么样的危害?

  

    张万和:

  

    短间隔的出现造成危害就是使受感染的人在短时间内增多。

  

    记者:

  

    现在你们了解到的,这个宋某在你们医院卖血,他的间隔有多大?

  

    张万和:

  

    最短的一次一周。

  

    解说:

  

    这样吉林省德惠市人民医院的血库成为艾滋病毒的传播地也就不足为怪了。

  

    2004年7月,德惠市人民医院的血库被关闭,而记者在记录上看到的宋某最后一次卖血是6月28号,否则还不知道有多少患者要遭殃。在医院面前患者是无法设防的,但血库的医务人员对坚守艾滋防线的责无旁贷又是怎么想的呢?

  

    丁佐富:

  

    没寻思能出事,这个东西。

  

    记者:

  

    始终没想到要出事?

  

    丁佐富:

  

    没寻思应该能出事。

  

    演播室主持人:

  

    在刚刚过去的第十八个艾滋病日的宣传期间,专业人士不断地告诉我们,艾滋病主要有三种传播途径:性传播、血液传播和母婴传播,对血液和血液制品进行严格的艾滋病病毒抗体检测是防止艾滋病经采供血途径传播的重要关口,每一位与采供血有关的医务工作者和管理人员都应该时刻保持警惕。这个关口一旦失守,后果不堪设想。

  

    好,感谢您收看今天的《焦点访谈》,再见。

  

责编:刘岩

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