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境外旅游险以国内标准赔付 民安保险涉嫌欺诈

发布时间:2011年06月24日 04:27 | 进入复兴论坛 | 来源:中国经济网


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  “我买的是境外旅游险,在国外出险治疗却以国内的标准赔付。”近日,民安保险的客户杜先生在向记者介绍他的遭遇时显得很茫然,并质疑该保险公司的这一赔付行为是滥用条款借故少赔付,涉嫌欺诈。

  今年3月初,杜先生在前往法国办理签证时投保了一份民安保险提供的《民安(中国)境外旅行意外伤害、医疗及紧急救援保险凭证签证计划》,这一计划提供了身故、残疾、烧伤、意外医疗、急性病医疗等多项保险责任,其中设定急性病医疗赔付上限为16万元(人民币),保险期限为10天。

  这一看似为杜先生出境提供全面保障的保险计划,在理赔过程中却出现了“变故”。据介绍,杜先生在境外旅游期间发病,3月6日在法国当地医院实施胆囊切除手术,支付医疗费约2万欧元(折合人民币约为18.9万元),依据所投保单,杜先生将从民安保险获得16万元理赔金。然而,杜先生回国办理理赔时,民安保险表示将依照国内治疗该急性病1.8万元的标准给付保险金,这意味着其中约17万元费用将由杜先生自己承担。

  “按照行业惯例,应在赔付限额内对实际医疗支出进行全额或比例赔付,而不应参照国内标准,否则就失去境外投保的意义了。”保险专家如是认为。多数开展境外旅游险业务的保险公司人士也表示,应该以出险地医疗费用计赔。

  “公司承认我此前没有病史,也承认我这次是急发病,但却要按照国内三甲医院标准赔付。”杜先生对此表示不解,“如果在国内赔付,我可以通过社会医保解决。而民安保险相关理赔人员则解释,理赔以保单条款为准。”

  记者查阅杜先生所投保险计划的相关条款发现,在“急性病医疗保险金”项下却列出关于意外伤害理赔的注释,如“若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照国内当地医疗机构同等诊疗标准进行给付”。保险分析人士指出,将急性病医疗与意外伤害医疗混淆显示保险条款设计得不严谨,上述注释不足以成为赔付的依据。

  关于赔付进展,杜先生指出,目前与民安保险正在沟通,试图通过适当提高赔付比例化解纠纷,但何时结案还不得而知。民安保险在没有完成理赔流程的同时,也没有给出拒赔的书面说明,这显然与新《保险法》的相关规定并不相符。

  新《保险法》对理赔时限所做出的规定如,被保险人索赔时,保险公司认为被保险人等提供的索赔材料不完整的,应“及时一次性书面说明”;并要求保险公司在收到索赔申请后,应当在30日内做出核定(除另有约定外),如果明确了属于理赔范围的,要在赔付协议达成后10天内支付赔款,不属于保险责任的,要在核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。目前杜先生理赔案距出险理赔已超过3个月。

  对此,上述民安保险人士承认确实已超出这一时限,但表示在这个过程中公司一直在与被保险人沟通,从来没有间断过,并表示目前正在国外进行调查,将在最近给出赔付方案。