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长期人身险续费拒赔案翻案关键:保费自动垫缴功能

发布时间:2011年05月06日 08:00 | 进入复兴论坛 | 来源:中国经济网

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  投保人:赵先生

  被保险人:赵先生

  险种:重大疾病保险

  保额:10万元

  保险期:1998年4月17日至2039年4月16日

  年缴保费:1190元

  缴费期:20年

  2006年,赵先生未成功缴纳续期保费并超过宽限期,该保险合同失效。2006年10月,赵先生办理了保险合同复效,保单进入180天观察期。2007年2月,观察期尚未结束赵先生却因患病身故。2007年12月,赵先生的妻子李女士向保险公司申请索赔。2008年1月,保险公司以被保险人在复效保单的等待期180天内出险为由拒赔,按除外责任情况处理仅补偿现金价值8000元。

  李女士因失去至亲和对理赔结果不满意,一直未领取赔偿金。之后,李女士通过保险公司代理人多次问询和争取,理赔结果依旧。

  客户交了8年的保费,一共交了9520元,最后只得个8000元赔偿,比交的保费还少。客户找保险公司协商了好几次都没有结果。

  2009年9月,保险经纪人详细了解了事件的原委,在对当时保单失效的原因进行多方排查后,又仔细研究了保险合同及条款,从中发现了重要的理赔疑点。2009年9月5日李女士授权保险经纪人向保险公司提出投诉,2009年10月中旬提交理赔资料,2009年11月2日保险公司通知李女士获赔10万元。

  为什么同一个赔案的结果能有9.2万元的差异呢?

  原因在于保险的保费自动垫缴功能:长期人身保险中,投保人如果超过宽限期未能按时缴纳保险费,保险公司会自动以保单的现金价值垫缴保费,维持保险合同的效力,待投保人补缴保费后,现金价值还原。

  2006年4月,赵先生忘记缴费时,其保单的现金价值已近1万元,足以支付年缴保费1190元,因此出险时保单依然是生效状态。故保险公司的拒赔理由不成立。