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安全事故没有“高级失误”

发布时间:2010年11月29日 22:12 | 进入复兴论坛 | 来源:人民网

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  11月26日晚,南京市内环西线南延工程发生钢箱梁倾覆事故,导致7名施工人员经抢救无效死亡,3人受伤。对于这起事故,业内权威专家指出,这个失误非常低级,实在是不应该发生的悲剧。(11月28日《扬子晚报》)

  确实,这个事故没有多少“科技含量”。一个已经摆放上去一段时间的钢箱梁倾覆了,是什么原因呢?由于摆放钢箱梁的位置存在一定的弯曲度,这就造成整个钢箱梁存在一定的偏离重心现象,按照施工顺序,应先对桥梁高处进行施工加固,等高层施工完毕,再对低处施工,这样桥梁就不会发生重心偏移现象。而现场来看,没有对钢梁箱进行加固就在低处进行施工,这样当然会出事。由此观之,还真是个低级失误。但是,这里好像并不涉及什么技术,而只与施工管理有关:没有按照规定的操作规程操作。

  其实,从技术角度看,安全事故基本上都是“低级失误”。是不是有的安全事故的发生,能够暴露出我们原来不知道的国家级,甚至世界级的技术难题?这种可能性太小了。而从管理角度看,更应该认为,所有安全事故都是低级错误,安全事故最大的原因都是有章不循,无视操作规程,因而是不应该发生的,是可能避免的。以上海“11 15”特别重大火灾事故为例,虽然有人提出“高楼救火是全世界尚未解决的难题”,好像是个“高级错误”了,但是,就火灾的发生而言,依然显示了管理上的“低级错误”:违规的层层分包和无证的电焊工遭遇易燃的尼龙网、毛竹片和聚氨酯泡沫保温材料,管理上的两方面“低级错误”碰撞出了“火花”,于是一场大火就此引发。

  海恩法则提出,在航空界飞行安全中,每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它告诉我们,事故的发生是量的积累的结果,再好的技术,再完美的规章,如果在实际操作层面得不到落实,依然无法阻挡事故的发生。(殷国安)